国医大师李文瑞治心动过缓经验

国医大师李文瑞治心动过缓经验

五味学苑

▲李文瑞 国医大师（1927.11-）

李文瑞，国医大师，北京医院主任医师，临证擅于应用麻黄附子细辛汤、四逆加人参汤治疗心动过缓，现将其治疗经验介绍如下，以飨同仁。

心动过缓临床常继发于冠心病、窦性心动过缓、病态窦房结综合征（心率缓慢型）等疾病。心动过缓可以分为两类。功能性心动过缓：运动员由于长期大量运动，可能造成心动过缓，是一种良性适应过程，一般无需特殊处理。运动量较大的青少年等迷走神经张力较高的人群，也可能出现心动过缓。病理性心动过缓：由疾病、药物、电解质紊乱等导致，如患有心肌炎、心肌梗死、脑中风等疾病，或服用地高辛、普萘洛尔、附子等减慢心率的药物等都可引发心动过缓，并出现乏力、头晕、眼前发黑等症状。

如果出现心动过缓，但是没有任何临床症状如晕厥、一过性的眼前发黑、黑蒙、乏力、头晕等，是不用积极干预的，进行随诊和观察并定期监测心率就行。如果伴有明显的上述所说的临床症状，就需要积极地干预，可以服用一些提高心率的药物，如心宝丸、宁心宝丸、茶碱缓释片等，甚至在必要的时候安装心脏起搏器。心率过低会出现重要脏器缺血症状。脑缺血主要症状是头晕、黑蒙甚至意识丧失，对人体危害很大。长期的心动过缓对脑部来说会导致认知功能下降，甚至记忆力严重下降。胃部缺血会导致消化功能下降，患者会出现食欲不振、恶心、呕吐。心动过缓会导致心脏血液循环迟缓，患者会出现胸闷、气短、心前区疼痛且容易出现血栓，导致心肌梗死甚至休克。

病因病机 

中医理论认为，心动过缓之病机为阳虚阴盛。阳虚乃心肾阳虚，阴盛为寒凝血滞；阳虚为本，阴盛为标，心之跳动、脉搏之搏动、血液运行皆有赖于心阳心气之温煦和推动作用。《血证论》曰：“气为血帅。”气行则血行，气滞则血瘀，而心阳根于肾，心阳之作用又必须受肾阳命门之火温煦，才能发挥其“心主血脉”作用；心肾阳虚，阳虚则内寒，寒凝血脉则血行迟缓；此外，寒为阴邪，易伤人体阳气，正与邪内外相引，闭阻心阳，加之心气不足，行血无力，使气血运行更为迟缓而导致心动过缓。

治则治法

心动过缓以心肾阳虚为本，阴寒内盛为标。标本之间互为因果，阳虚生寒，寒盛伤阳。治宜温阳益气治其本，散寒行血治其标，标本同治，以达回阳祛寒复脉之功效。

典型医案 

● 医案一

李某，女，时年18岁。心率40~45次/分已年余。患者无明显不适症状，但运动时感觉胸闷短气。平素形寒恶冷，手足不温，舌质淡、苔薄白，脉细缓。

诊断：（心阳不足，寒凝气滞，致使血涩而脉缓型）胸痹（西医称为病态窦房结综合征）。

治则：温通心阳。

方拟麻黄附子细辛汤：麻黄5g，制附子10g（先煎），细辛3g。3剂，水煎服。药后无明显不适， 且脉证略有好转。上药共为细末，炼蜜为丸，每丸重9g， 每服1丸，每日3次。服40日后，述运动时无胸闷感，四末温如常人，心率65~70次/分钟。嘱服完丸剂。随访2年，身体健康。

按：此例患者正气虽虚而不甚，无明显自觉症状，只在运动时有胸闷短气感。病因为素体阳虚，曾感受风寒，治之不彻底，而遗阳虚寒化，阴盛久滞于内，致使脉凝滞不畅，出现心动过缓。辨证为心阳不足，寒凝气滞，用麻黄附子细辛汤三味原方，且用量不大，方中制附子扶阳以温心肾之遗寒；细辛散阴寒之邪；麻黄发表散寒，开泄皮毛，散邪于表；麻黄与细辛相伍，兼治表里之寒邪，以驱散久留之寒气。此患用麻、附、辛相配，于扶阳之中促进解表邪，于解表邪之中不伤阳气，可谓相得益彰。

● 医案二

张某，女，时年53岁。患者停经已年余，更年期综合征已渐息，尚有心烦、气急、易怒，均可控。5年前出现胸闷胸痛、心悸气短、善太息等。心电图示：ST段下移等，诊为冠心病。憋闷、胸痛重时，急服硝酸甘油可缓解。两年前发现心动过缓，心率55~60次/分钟。24小时动态心电图示窦性心动过缓，且有Ⅱ度房室传导阻滞。素日易外感，每1~2个月必发感冒，感冒时不发高热，调服板蓝根冲剂之类，四五日后可渐复。舌质淡、苔白不厚，脉沉细而缓，心率55~58次/分钟。

诊断：（心阳气虚，阴寒内盛型）胸痹（西医称为冠心病）。

治则：温阳散寒，益气通脉。

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