舌证时方，一案看遍儿童退热要点

原创 陈氏舌诊践行录 陈氏舌诊践行录

丙午马年第一文，在这里祝大家身体健康，万事胜意~

这个病案的看点主要在于具备一定的迷惑性，症状上也较为复杂，容易混淆，以及如何回归到原理去理解退热的要点，并且我们在临床过程中总能碰到一些非常法能够顺利退热的病例，也望藉由此病案能给大家带来一些不同视角下的退热思路，全文有点长，是因为有很多细节和原理想要给大家讲明讲透，

精研班师友向师姐求诊，小儿高烧难退，中医西医手段均已使用但效均不佳，

原话：鹏师求救，我大女儿三岁七个月发高烧40度以上第四天了，我婆婆妈（中医）用过白虎汤用过感冒的羌活防风那些，然后吊水的话退热的话第二天又开始反复高烧，然后她也吃过中成药（一支蒿，柴胡）以后吐出来的东西酸臭，她肚子也痛，手脚也痛，只要手脚一冰凉发烧就在40度以上了。平时手脚也是冰凉，昨天拉了大便，但今天又还没有拉大便。（最近频繁感冒发热）。

目前浑身滚烫，体温达39.4℃，咽喉肿痛，尿很黄，说口渴口干，浑身都痛没有力气，大便也还没上，刚才他奶奶又给吃了点大黄通便颗粒，随后解了些许大便，这几日胃口也不佳。

舌诊：

小朋友精神十分萎靡，且两颧潮红，这是阳热内盛，热损及气的表现，

打眼一看这个舌，第一印象肯定是干燥，说明这几天的高热已经对身体的津液造成了严重的损害了，所以，这也是为什么小朋友会出现口干口渴，

其次，舌色红，舌苔垢腻而灰黄，这对我来说就是一个非常典型的温病舌，加之患儿咽喉肿痛，那么就更加坐实了这个观点，

整体舌型则呈现一个围墙舌，代表少阳太阴，与腹痛与纳差相关，

而大便不通畅，呕吐酸腐，代表胃肠有所积滞，

起码这个时候，我们是知道了，有少阳有太阴，有阳明，有食积，但是，到底要以哪个为主要矛盾，哪个才是现阶段导致小朋友发热的根本原因？

最终辨证，

阳明（温病）少阳太阴夹积，

予方，柴胡达原饮+保和丸+炮附子+大黄

槟榔10 草果10 柴胡15 白芍10
厚朴10 知母9 黄芩9 炙甘草6
神曲10 山楂10 连翘6 莱菔子9
姜半夏9 陈皮3 炮附子3（先煎）
大黄3

嘱每半小时喝50ml，并密切监测体温，一整晚下来患儿热势下降不明显，降至38.4以后又开始逐步回升，且到了早晨体温再次回到了40℃，并且患儿精神仍然萎靡，

这时候就说明，以阳明温病立法的辨证是不够准确的，

其实回头再想想，如果是阳明为标，那么在患儿在门诊输液数日，也早该降了，

再次验舌，几无不同，但是验证前法不恰当，重新予方，

一诊中虽能看到阳明、积滞，但是经过一诊验证及患儿门诊就诊经过而言，如果是阳明为标则早就应该退热了，而不是打点滴四五天后还反复发热，

如果是以太阴为主要矛盾所导致的发热，在施加小剂附子时该案为应该迎刃而解，

至于积滞，虽然已用保和丸，但明显未得良效，

那么这是为什么呢？明明一诊已经少阳阳明太阴积滞均兼顾但是却没有退热？

其实周学海早就有对此类情况有点评：

脉缓，舌色灰黄,头疼,周身掣痛,发热不止,乃时疫湿温之症。最忌辛温重药,拟进渗湿之法。

竹心、连翘心、厚朴、木通、杏仁、飞滑石、茵陈、猪苓。(《叶氏医案存真》)

[周学海注]身痛总是兼寒,不得概禁辛温。

厚朴、木通，一破气、一耗津,总宜慎用。

身疼痛，舌灰黄，头身痛，发热不止，确为湿温症。

黄为热无疑，

但是灰呢？

灰其实是苔白而干之后所呈现出来的颜色，也就是说，现阶段而言，津液是非常不充足的，

在治疗过程中，也应该要谨慎使用耗气伤津之品，

同时，之所以患儿静脉注射、中药、布洛芬均都无效的关键点就在这里，

我认为三阳病与三阴病最大的区别就在新旧卫气，

什么是新卫气，每日饮食入胃，新生的就是新卫气，

什么是旧卫气，卫气周流，尚有剩余，纳藏于肾，次日随新卫气继续周流的就是旧卫气，

可以说新卫气源是中焦之气，旧卫气源是下元之气，

那么在三阳病阶段，是新卫气参与的多，还是旧卫气参与的多呢？

就这个问题上其实无需过多纠结，看看经典处方桂枝汤、小柴胡汤就知道了，

桂枝汤 桂枝 (去皮) 三两  芍药 三两  甘草 (炙) 二两  生姜 (切) 三两  大枣 (擘) 十二枚

小柴胡汤 柴胡 半斤  黄芩 三两  人参 三两  半夏 (洗) 半升  甘草 (炙) 三两  生姜 (切) 三两  大枣 (擘) 十二枚

之所以在三阳病阶段，多用姜枣草、多用粳米，是因为此阶段参与更多的是新卫气，需要姜枣草入胃化生卫气参与机体的抗病，

而到了三阴病阶段，脾土已然衰疲，机体的运转更赖于旧卫气，所以到了三阴病阶段，我们多用附子，强振肾气为法，当然也会继续的去恢复脾胃阳气，但是主角已然不是新卫气。

在三阳病阶段求新卫气，在三阴病阶段求旧卫气，

三阳病若求旧卫气为远水不解近火，

三阴病若求新卫气为竭泽而渔，力有不逮，

之所以需要明晰新旧卫气，就是因为我们能从新旧卫气的化生中明白三阳病和三阴病运行是有不同的底层逻辑，让我们知道在什么阶段，要干什么事，这是一种法度，

除了新旧卫气外，是否有一样东西会贯穿六经抗病全程？

肯定是有的，这个始终贯穿六经病的就是津液，

言至于此，我们也能看到一诊中为何我给了清热化湿的，消积化食的，振奋肾气的都没能把热给退下去，

①是因为没有补充津液

②是没有从中求新卫气抗病（补胃气而生卫气），反调远水望救近火

所以二诊也藉由以上思想，进行调方，

①强胃气而生卫气

②补充津液

③确为湿温，渗湿化浊仍不可少

调方如下，甘露饮为底充盈三焦阴液兼具化浊之效，三仙+鸡内金运转胃气而降胃气，白茅根芦根为清化之法，僵蚕蝉蜕搜络中之邪，降在上浊气（咽红肿热痛），经由芦根茅根外排而出，

麦冬4 天冬4 
生地6熟地6
茵陈10 石斛6
黄芩6 炙甘草6
枳壳6 僵蚕9
蝉蜕6 芦根9
白茅根9 山楂9
神曲9 鸡内金9
麦芽15

喝中药后体温持续监测：

23点30分反馈，体温降至36.8℃

0点54分反馈，体温降至36.0℃，已经安然入睡，此时开始停服中药，

04点05分反馈，2点曾测过体温正常，但，4点钟再测体温再次烧到了38.4℃，

嘱继续把剩下的药喝上，复喂中药前的舌，仍然灰黄：

继续监测体温，

04点41反馈，现在体温39.1℃，嘱继续喂药，

05点18反馈，39℃，说明此时碰到了降热瓶颈，

明明此前用药是有用的，为什么到了这里又突然失效了呢？

首先我们要明确一个点，患儿是胃口不佳的，而且家长因为此没有强迫患儿去进食，有点放任的态度，这一整个病程周期，进食量都很少，

为什么胃口不佳，这个点我们是可以深挖一下，

我又详细问了一下发病前有没有什么诱因，向师姐答复说在发热前一天曾吃了很多草莓，那么问题的关键就找到了，而在此之前的一段时间内，都曾反反复复感冒发热，

草莓，清凉止渴，滋养，《台湾药用植物志》

草莓，甘，微酸性凉，清凉止渴，健胃消食，《中华本草》

就从这两处记载来看，就知道这个草莓是一个性凉生湿之品，

而前文已言，患儿平素手足不温，那么她对于这些性凉之品的耐受程度就要更差，极其容易过量，

所以，患儿的脾胃被此寒湿之品一下给困厄住，阳气升降不利，胃肠由此积滞，进而大便不畅，纳食不香，

这也是脾胃论里一个重要思想：伤食者远食。

那么为什么明明只是一个伤食，会导致温病的产生呢？

《黄帝内经 素问》中有言，“病热少愈，食肉则复，多食则遗。”

饮食的不节制会导致疾病的复发，

我在细问之下又发现，患儿的身痛在发热前就长期存在，一直就是经常性的喊疼，

这说明小朋友此前肯定是风邪留滞不解，

一但碰到免疫力降低的情况就会发作，发热，

就比如这次的伤食，伤于食则卫气困阻不生亦不升，伏风趁此而发，

说到这里，患儿发病的前因后果也已经明了，

但是又回到了最开始的问题：为什么同样的药，突然就失效了？

这就需要联动到前文的更多信息一起去看：

①发热主要矛盾阳明夹积无疑，所以治时须求新卫气+消积+降浊

②由于食伤而纳食减，新卫气生化不利，

所以，我们需要：

①嘱家长少量，多次的喂食，哪怕小儿不想吃，也要尽量的去喂，由此激发胃气，生化卫气抗击处于三阳的病邪。

②可暂停喂药，因为之前的药已经喂进去了，药力并未代谢，只是因为胃气的亏空导致药性不能正常的发挥。

向师姐遵医嘱继续执行后反馈，

喂食白粥后，

6点31反馈，现在体温38.3℃

7点12反馈，持续少量喂粥后，开始浑身发汗，体温降至38.1℃

7点36反馈，体温已然降至36.6℃，且仍在继续出汗

是不是看到这里，以为故事就结束了

其实并没有，

8：16分反馈，体温37.2仍有微汗出，

问题再次出现，为什么又再次复热了？

其实也比较简单，是因为之前的方组养津扶正有余而驱邪不足，

既然患儿当前能够正常进食了，且当前精神明显好转，我们就不必特别从方中求津液，

重新拟方，小柴胡+蝉蜕僵蚕（小柴胡加石膏汤的圆通法）合资生汤（补养津液，振奋胃气）+连翘竹叶降浊外排，

柴胡15 黄芩9 姜半夏9
太子参9 炙甘草6 山药15
鸡内金15  玄参9 牛蒡子6
白术9 蝉蜕6 僵蚕12
淡竹叶6 连翘6 生麦芽15

为什么选小柴胡汤呢？

舌苔而观为阳明夹积，舌型而观为少阳，症状而观有伏风，此病于三阳，解于少阳，遂投小柴胡汤加减，

等药熬出来以后已经中午11点半，14点40体温再次复升到了37.5℃（由于热势已缓，就不必再频服）

晚上22.30分反馈，退热稳定，热无再起，但是身体仍有疼痛，以四肢、臀部为主，

次日再观舌象，阳明基本尽退，胃气基本得复，然而舌面水滑说明患儿此时伏风未解，舌边指示患儿仍有少阳，

再次拟方，柴胡桂枝汤加减，

柴胡15 黄芩9 姜半夏9
太子参9 炙甘草6 山药15
鸡内金15  玄参6 牛蒡子3
白术9 桂枝6 白芍6
生麦芽15 蝉蜕6 僵蚕12
连翘6

次日反馈：已无发热，已无咽痛，已无身痛。

最后，总结一下这个病案里最重要的原理，

①新卫气很重要（新卫气不等于胃气，是胃气的次一级产物），尤其在三阳病阶段更是重中之重，三阳发热阶段能够正常进食比你用100g的附子都管用。所以为啥很多风寒感冒的患者一碗螺蛳粉就能够把表证给解除了，强了新卫气又有辛温解表之力。

②退热时津液很重要，一定慎用耗气伤津之品，否则不仅退热无效，还可能加重病症。至于怎么看津液，可观此文舌苔原理新悟（二），舌苔润泽以辨太阳温病的病传、病起及附带舌诊图（亦可在本公众号搜索“津液”，有更多涉及津液病处理的病案）

③这一条是总结，碰到难退热，退热后又反复的病案，首先要注意这几个点，是否有处理好：

（1）进食，这一点也是伤寒论中反复强调的

（2）津液→观舌苔润泽

（3）辨清到底是三阴还是三阳，到底是从新卫求还是旧卫求→所以本案除一诊外不再使用附子

很多作者喜欢写一剂知二剂已的文章（我也喜欢），这一类的病案我不是没有，但是我想给大家看到我们在临床辨治过程中本来就是充满曲折的，让病案记录回归现实，不可能每一个病案都如有神助的一发入魂，更多的是各种不断的调整，我更想给大家带来的是正确的认识辨证过程中的各种变数产生的原因以及处理的方式，真实永比虚名更重要。

最后的最后，值此丙午之年，天干丙火炽盛，地支午马奔腾，天地交泰，万象更新。祝各位读者康健无恙。

关于作者：

陈鹏，中医执业医师，西京中医药研究院青年中医委员会特聘讲师，是一个崇学胡希恕伤寒学说的普通中医，以经方为体，广纳天下明师精华理论为己用，融汇一体，愿以舌诊为明灯，照亮经方、验方临床实践之路。尤擅治疗高血压、糖尿病、荨麻疹、失眠等等。

理论来源为全息舌诊、胡老六经八纲辨证体系、古中医的圆运动、肝胆膜原三焦辩证体系（焦膜理论）、脾胃论、傅青主女科、医学衷中参西录，本人非理论的原创，仅为理论的践行者。欢迎感兴趣的同仁交流。

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