大病久病，五脏皆损，“全真一气汤”补之
中医书友会
I导读：补虚的方剂中，我们对六味、八味、四君、四物等早已驾轻就熟，这些方剂往往针对气血阴阳中的一方面，或定位在某个脏腑，维度比较单一。但是大病久病重病中常见“脾肾不足，心肺之火宜抑，肝肾之阳宜温”这样复杂的状态，却没有对应的经典方剂。全真一气汤就是为这样的证候而创立的，基本法则即阴阳同补，重在补肾精和通中焦。（导读/依伊）
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全真一气汤应用述要
作者/马继松 著，白鹤鸣、马璇卿 整理
全真一气汤出自《冯氏锦囊秘录》，系明末清初名医冯兆张（字楚瞻）所拟。由熟附子、人参、麦冬、五味子、熟地、白术、怀牛膝组成。冯氏认为患久病重病，必脏腑牵连受困，而以脾、肾为最吃紧。
曰：“脾肾阴阳两虚，上焦火多，下焦火少，脾阴不足，肾阴虚损。盖少阴脏中，重在真阳，阳不回则邪不去；厥阴脏中，脏司藏血，血不养则脉不起。故用此方以使火降，水土健运正常，精气一复，百邪外御，俾火生土，土生金，一气化源，全此一点真阴真阳，镇纳丹田，以为保生之计而已，即名之曰全真一气汤。”
他指出该方：“阴阳俱备，燥润合宜，驱邪扶正，达经通络，药虽七味，五脏均滋，保护森严，外邪难入，功专不泛，补速宜臻，滋阴而不滞，补脾而不燥，清肺而不寒，壮火而不热，火降而心宁，养荣而肝润，”颇宜于五脏均损的大病久病。
笔者学用其经验，以此方化裁，治多种疑、杂、重、危之证，获效尚佳，兹简介验案数则，望道友指正。
麻疹并发肺炎误治衰竭案
茆小六，男，3岁，1972年3月7日初诊。
患儿为双亲40余岁所生之老来子，因母无乳，全系人工喂养，喜食香燥，质弱病多。春节后感染麻疹病毒，初发尚顺，但出疹时外出嬉戏而冒寒，致一夜疹全收没，壮热吵闹，咳痰难出，胸满喘急。
某集镇医院诊为麻疹并发肺炎，注射青、链霉素后，热喘略平，未再续治。两日后壮热喘咳复起，复用前药未效，急至一专治痘疹的老中医处，断为疹未透发，予银翘散合升麻葛根汤两帖，遂疹出遍体，冷汗淋漓，咳喘颇甚，腹泻神萎。
体温降至36℃，又急去输液，连治5日，虽疹渐退，汗略收，但它症如前，且溲少腹膨，拒纳水谷，因过瘦难觅静脉，西医不愿续治。其长兄与我颇熟，于出院三天后邀我以决生死。
刻诊：患儿肉削骨突，面色黄晦，目睛转动迟缓，呼吸微弱，哭声嘶哑，肌肤不温，腹较膨，小溲少，日排溏便2～3行，色淡黄，量不多。时发喘急呛咳，痰粘不出，两肺呼吸音低，挟较多痰鸣音，心率170次/分，心音低。舌淡白，边偏红，前无苔而根微黄腻，脉细滑数。
知虚体感麻毒失表，反冒寒邪陷，又过用凉散伤阳，后输液多排出少，加重心肾负担，一误再误，确感棘手。所幸停输液后的三天，日尚能纳稀饭两许，故予全真一气汤勉治之：
处方
潞党、茯苓、山药各15克，炒熟地、地骨皮、炙桑皮、炒白术各10克，麦冬、木香各7克，熟附片、五味子（杵）各3克。2帖。
双亲不信能救，仅购药1帖，服后无不适，又续购2帖。药尽3剂，小便显增，咳喘略平，肌肤回温，3天排便4次，仍未成形，量比前稍多，腹渐软，纳颇馨，目睛转动已灵，哭声较响。
加生炒谷芽各15克，又3帖，咳喘大平，纳增便正，舌边红退，脉数亦减。呼吸音和心音均较清晰，心率135次/分。去泻白散，加白芍、玉竹各10克，5帖，诸症渐愈。
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患儿因失治、误治，使虚体一伤再伤，而以脾肾阴阳俱虚为尤甚，故用全真一气汤阴阳并补，因便溏遂去牛膝（《药品化义》）曰：“若泻痢脾虚……不宜用”）。因舌边红苔根黄，咳喘痰难咯，脉滑，平时喜食香燥，知痰热壅郁于肺，故佐泻白散。
重用山药、茯苓，濡脾阴、利水道、化痰浊、实大便。7克木香，助参、术补脾健运而不致辛燥灼阴，且防地、麦之腻。熟附仅用3克，欲“少火生气”也。方中未用一味苦寒药，缘抗生素已久用无效，且一线残阳再为苦寒所伤，则断无生还之望矣！
二诊加谷芽，复后天之本也。三诊痰热渐清，故去泻白散，加玉竹、白芍润肺定喘（王好古曰白芍：“可疗肺急胀逆喘咳”）、泽肤生肌，终使化险为夷。
肺心阳虚垂危案
柳男，69岁，1988年10月28日初诊。
年青时嗜烟太过，且从事地质工作，常感风寒，反复咳嗽二十余载，85年冬因咳喘肿胀住院，诊为肺心，经治半月缓解始戒烟。
但因整日打牌，懒于活动，致咳频稍动则喘，晨面浮，暮腿肿，小溲少，纳不馨，畏寒神疲，心悸唇紫。尤苦于气候转寒，则必输氧，否则喘急难宁。未四年，住院近十次。平时常用氨茶碱、咳喘平。鉴于西医难根治，故转请予治。
刻诊：形瘦色晦，面容苍老，步态蹒跚，天未大寒，已着棉服，目睛下肿，语低气促，咳呛痰难咯。桶状胸，肋间隔增宽，两下肺湿罗音多，腹较膨隆。舌淡紫胖，有齿印，苔灰白滑腻。询之：“尿少腿轻浮，脘胀纳钝，渴不多饮，腰膝酸软，便少不畅”，两脉细滑而沉。
此肺心重症，肾阳衰微，寒水凌心也：
处方
附子（先下）、麦冬、炒熟地、葶苈子、防己、怀膝各10克，焦白术、生黄芪、补骨脂、鹅管石（打）各15克，茯苓、党参各30克，五味子（杵）、炙麻黄、落水沉（劈、后下）各5克。
服尽3帖，尚适。葶苈子、白术各加5克，又5剂，随小溲转畅，喘肿稍平，痰咯稀白较爽，去沉、己，加厚朴7克、炒卜子10克。5帖。
四诊随多量白痰排出而喘咳大松，二便颇畅，喘减纳增，恶寒减，步履健，唇紫及白滑苔渐退，脉略扬起：去麻黄加桂枝10克。7帖。症续好转，脱棉就夹，以姜半夏、陈皮各10克，易厚朴、卜子。
六诊诸症基本稳定，日能纳谷半斤，改丸剂缓图：上方加当归、地龙、三七各10克。以10剂量，共末蜜丸，日服3次，每次10克，空心下。
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此患者显系肺心日久，病及脾肾，多脏损亏，且阳虚为甚，故用全真一气汤峻补肾脾、养心益肺，合《金匮》防己黄芪汤益气消肿。
麻黄散外寒，助血运，解除气管痉挛以平喘；补骨脂、五味子、沉香、鹅管石温肾纳气以敛喘；葶苈子强心利尿。合用可改善脏腑功能，促进气血运行，使尿增肿消，纳旺神振。
然毕竟年过七旬，病已三十载，只能带病延年。90年、91年、92年冬寒时仍发病，按上方调治皆缓，三年仅住院四次。93年冬大寒，红参、附子各加至20克，尿仍少，水肿甚，虽无内热之象，但鼻腔、牙龈轻微渗血，致未敢再增参、附之量，终致阴霾太甚，元阳消残而亡。
肺炎寒凉较过致变案
凤女，75岁，1998年11月6日初诊。
曾患高血压、冠心、肺心、慢性肾炎，半年前又因乙肝住院近两月，十天前不慎又罹肺炎，住院一周。
经用抗生素等，热虽退却未清，口干欲饮，溲少便艰，烦躁寐难，痰咳欠畅，且稍动则喘，纳少畏寒，舌偏紫黯，苔黄厚，舌下静脉如蚓，脉软滑。
高年气阴两虚之体，痰热久恋不去，当在补益气阴，清化痰火同时，佐消导和胃：
处方
姜夏、杏仁、知贝母、蒌陈皮、郁内金、生白术各10克，潞党、炒麦芽、紫金牛、北条参各15克，桂枝5克，茯苓30克。
11月11日二诊：药尽4帖，随便畅，矢气频转而脘胀渐松，苔厚稍化，神情略振，但仍口干烦躁，畏寒有痰。口淡甜腻，脉细软滑。上方参以纳气，缘喘发较甚：去桂、陈加佩兰、条参各10克，沉香3克（劈小块、后下）。5帖。
11月14日三诊：仅服3帖，感寒从内发，清涎如涌，困顿难支，苔转白滑，脉渐转沉。此痰热未清，阳衰复甚也。为其捡出近半大贝、蒌皮、条参、紫金牛，加附子、桂枝各10克，让其将余药服完。
11月17日四诊：寒象稍减，但背脊仍出凉气，脉舌皆现寒象，清涎仍多，纳钝便难，且晨起面浮，日暮腿肿。改全真一气汤：熟附（先下）、炒熟地、桂枝、陈皮、姜夏、酒怀膝、炒卜子各10克，归身、白术各15克，茯苓、潞党各20克，干姜、麦冬各7克，五味子（杵）、沉香各3克。3帖。
11月27日五诊：首帖药当天煎三次服后，感腹胀、腹泻、溲多、神疲。遂自将另2帖药，每帖作三天服，每天仅煎服一次，二便即正常，痰涌渐平，肿略消，寒稍减，脉较扬起，日能食煮极烂面条二两。舌下静脉由紫转红。
虽气血有流通之兆，但心悸寐难：潞党、枣仁、白术、炒麦芽各15克，（炒）熟地、黄芪、桂枝、麦冬、川芎、香橼皮、炒归身、酒怀膝各10克，熟附7克，干姜、沉香、五味子（杵）各5克。3帖。
12月20日六诊：仍1帖药服3天，诸证渐次松减，加之寒流适至，又将前药自购5帖服下。现日能纳谷近半斤，二便基本正常，卧较安，肿大退。但稍劳仍气喘力乏。天寒就诊不便，要求改成药调理：上方加鹅管石、葶苈子各10克，三七、萸肉各7克，10帖。加蜜2公斤熬膏，日3次，每服一汤匙。现症情尚稳，仍在治疗中。
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凤妪因五脏几乎皆有病变，体质极差，深秋感燥较甚，咳剧而得肺炎。初服补益气阴，清化痰火颇适，但因对药过敏感，且素体阳虚，笔者忽略了叶天士“清凉到十分之六七，即不可过于寒凉”之论，复诊方药仍偏凉，以致热去寒起，变证丛生。
遂急予全真一气汤，大补脾肾阴阳，加归、桂活血强心，二陈、干姜、卜子化痰消饮，沉香纳气与怀膝共引诸药达肾敛喘。然因药力稍峻，日服三煎，体力不胜药力，改3日一剂则安然，可见服药之法大有考究焉！
血痹虚劳案
谭女，61岁，1998年4月4日初诊。
患者双腿发麻，腰背酸胀已半年，曾服中、西药，未见显效。
刻诊：尚伴双目模糊，两耳蝉鸣，眩晕失眠，胸闷纳呆，口干饮少，大便稀溏。舌红，苔黄腻，脉左沉缓，右结代（血压、血脂正常，但心电图诊为心肌供血不足）。
此心脾两虚，气血难运，先拟健脾宁心通络：
处方
丹党参各15克，白术芍、蒌陈皮、炙远志、石菖蒲、炒黄芩、姜夏、郁金、神曲各10克，薤白、五味子（打）各7克，茯神、鸡血藤各30克。5帖。
二诊：胸闷、背胀、眩晕、失眠略好转，但仍纳呆、腿麻、便溏日数行，且增颜面晨浮，日暮腿肿，脉舌如前，去芩、姜、远、夏加川膝15克、苡米30克、砂仁5克。5帖。
三诊：未见显效，脉仍沉缓，时现歇止。细询其常下水田劳作，且年事偏高，脾、肾、心之阴、阳皆馁，非峻补难效：附子、五味子（打）各7克，红参、薤白、麦冬、木香、川芎、酒怀膝、石菖蒲、煨益智各10克，炒熟地、炒白术芍各15克，炒山药、鸡血藤各30克。
4月23日四诊：小溲颇畅，大便渐正，纳增肿减，背酸亦松，腿麻大减，要求原方续进五帖。
4月30日：肿消纳旺，腿已不麻，脉歇止极少，惟舌仍偏红，耳鸣目糊未大瘥。去红参、木香、川芎，加党参30克，杞子、骨碎补各15克，8帖研粉，每服10克，空心淡盐汤下，日3次。随访近年，一切尚安，心电图示心肌供血亦有好转。
- 按：
谭女因高年正虚，复为寒湿阻于经络而致腿腰麻酸，浮肿便溏，前两诊由于问诊未详，且考虑舌红，故未敢用附子，效不佳。
三诊其告多年来舌质一直偏红，故舍舌从脉，改投全真一气汤加薤、芎、菖、芍、山药、鸡血藤，峻补阴阳，活脉通络；合木香、益智温运脾阳，使气血运行得畅，寒湿自能外泄，故能尿畅肿退，纳旺麻瘥。
因已用麦、味、参、术，故熟地、白芍，山药均炒用，且未用黄芪，否则恐将壅中矣！怀膝若不酒制，亦恐致腹泻也！本案和《金匮》血痹病因虽不尽同，但病机均和因虚致血运行不畅有关，故姑以血痹虚劳名之。
肾虚阳痿案
黄男，44岁，1993年11月20日初诊。
17岁下放5年，劳力较甚，工作后常感神疲，体虽偏瘦，但无明显大疾。
31岁结婚，翌年得子，性生活基本正常，但前年始渐觉行房时阳竖不坚，右睾丸常冷痛，未予治疗。今年疾益甚，且右睾渐萎缩，尿频急难忍，解时淋沥难尽，伴腰酸畏寒，四末如冰，性欲几无，寐难安宁（11时前极少有欲寐之感），纳少腹坠，眩晕神疲，脉细软滑，舌偏红苔白浊。
显系肾阴元阳早馁：
处方
予附片（先煎）、麦冬、酒怀膝、仙灵脾、煨益智、炒乌药各10克，茯神、黄芪、白术、川断、合欢皮各15克，党参、熟地、山药各20克，五味子（打）7克。5帖。
复诊小溲渐正常，纳增晕减，苔稍化，卧略安。续进5帖，小溲已能自控，卧已安，畏寒减。
去合欢皮、乌药、益智、加杞子、菟丝子各15克，巴戟肉10克。又10帖，腰酸大缓，性欲渐复，但仍竖而不坚，舌苔渐正，脉亦扬起。
去茯神、怀膝，加山药、熟地、蜂房各10克，制黄精15克。10帖。
五诊：右睾渐复正常，同房时间延长，肢温神振，要求成药缓图。上方加鹿角霜10克，10帖，加蜜两公斤，熬膏，日服三次，每次一汤匙，连服药膏3料，阳痿未见续发。
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阳痿病因虽多，但以肾亏为最。患者因显系劳力伤肾，故全真一气汤效佳。初诊配缩泉丸，乃为固涩小便也。
三诊溲正常后，加杞、菟、巴戟，益补肾之阴阳也。四诊加蜂房，为壮阳起痿也（《唐本草》曰蜂房“主阴痿”）。若湿热、肝郁致痿，此方不可浪用。另患者毕竟刚过不惑之年，若耳顺以上，恐难如此速效。
结语
冯氏创立全真一气汤，实际是对赵养葵、薛立斋、张景岳诸大家“阴阳互根，水火同源，肾脾为先后天之本”这一理论的创造性应用。
他纵观治虚方剂，“水不足者有六味，火不足者有八味，气不足者有四君，血不足者有四物，心脾不足者有补中、归脾”，然“独脾肾不足，心肺之火宜抑，而肝肾之阳宜温，实无其药”，故立此方。
因此近贤有用此方进退，灵活施治慢性肠炎、肝硬化腹水、慢性肾炎、慢性肾孟炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、甲状腺功能减退、糖尿病、前列腺肥大、中风后遗症、晚期肿瘤等。
首任卫生部中医顾问章次公，还用此方治登革热、脾不统血之出血及抢救温病之心衰，全在其匠心之独运。
但该方终究以温药为主，有明显热象者选用宜慎。另附子还是从小量试用渐加并先煎，五味子杵碎入药为好。
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