投稿丨半夏泻心汤为主，应对“老慢支”与“遗精”临证医案与思考
原创 孙先帅 中医书友会
—本文约3312字，预计阅读9分钟—
不止于胃：半夏泻心汤治疗慢支与遗精的临证思考
作者/孙先帅
半夏泻心汤是仲景《伤寒论》中的一张方子，被誉为“胃肠第一方”，本方由半夏、黄连、黄芩、干姜、炙甘草、大枣、人参这七味药组成，具有寒热平调，消痞散结之功效。主治寒热错杂之心下痞证。
心下痞，但满而不痛，或呕吐，肠鸣下利，舌苔腻而微黄。临床常用于治疗急慢性胃肠炎，慢性结肠炎，慢性肝炎，早期肝硬化等属中气虚弱，寒热错杂者。
笔者对于此方有着特殊的情感，正值2018年夏在青岛市中医院学习期间，一同学段XX跟诊于青岛市名老中医梁静玉主任，我借此机会带领父亲前往梁老处诊治。
家父时年56岁，素有慢性支气管炎病史十年，每因体力劳累后诱发咳喘，甚则夜间不能平卧，长期依赖氨茶碱、地塞米松、克咳敏等药物控制；另患慢性胃炎五年，未系统治疗。平素性情急躁，压力大，思虑繁重。此次因早晨进食未充分咀嚼之花生出现胃部不适，恶心，并在夜间出现多次呕吐，呕吐物呈酱油色黏液夹杂食物残渣，伴嘈杂、反酸、烧心、咳嗽，大便颜色偏黑，舌质偏红，苔黄微腻，脉象已然记不清楚。
梁老据证辨为寒热互结、中焦气机痞塞，兼有肝胃不和，投以半夏泻心汤合吴茱萸汤化裁。
组方如下：半夏12g，黄芩6g，黄连6g，干姜6g，党参12g，炙甘草6g，大枣6g，生姜3片，元胡12g，玫瑰花12g，海螵蛸30g，吴茱萸9g，连翘12g，浙贝母6g。
3剂，水煎服，日1剂，早晚餐后温服。
家父服药一剂后，即觉胃中十分舒坦，效果立竿见影，病情当时已去十之七八，二剂后诸症若失，病情已基本痊愈。更令人称奇的是，其缠绵十年之咳喘竟亦随之缓解，多年未发。
此案不仅展现了经方立起沉疴之效，亦令笔者深切体会到中医“整体辨证”之博大精深。自那以后我这个小小中医学子就对祖国医学佩服的五体投地，并在心里深深埋下了学好中医的种子。
家父中气本虚，脾胃升降失权，加以情志不舒、肝气乘犯，致寒热错杂于中，形成痞证。
方中黄连、黄芩苦降泄热；干姜、半夏辛开散结；参、草、枣甘温补中，复其健运。此辛开苦降甘调之法，正合“中焦如衡，非平不安”之旨。
原方加入吴茱萸、生姜，实含吴茱萸汤之意。长期肝郁，肝寒犯胃，致浊阴上逆，此非单用半夏泻心汤所能尽除。吴茱萸一药，直入肝经，能暖肝散寒、下气降逆，与黄连相配，暗合“左金丸”之意，重在温降肝胃之逆气。
加入生姜温胃化饮，助吴茱萸降逆止呕。佐入海螵蛸制酸护膜，元胡理气活血，玫瑰花疏肝解郁，浙贝、连翘散结，清化郁热痰浊，全方共奏调和中焦、平调寒热、宣畅气机之功。
本案慢性支气管炎（咳喘）随胃病痊愈而缓解，其内在逻辑可从两条核心病机链条阐释：
1. “土壅金塞”，痰浊上犯
此为脾胃累及于肺的直接路径。中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。患者中焦气机长期壅滞，运化失职，则水湿凝聚为痰浊。此痰浊随气机升降，上贮于肺，壅塞气道，发为咳喘。
半夏泻心汤调和脾胃，斡旋中州，如同疏浚了生痰的源头，使痰浊无以化生。中焦气机一畅，上焦肺气自然宣降复常，此即“培土生金”治则的生动体现。
现代研究亦表明，调节胃肠功能可改善气道炎症反应与免疫状态，与中医“培土生金”之理不谋而合。
2. “肝火刑金”，气逆作咳
此为肝肺相关的间接路径。患者平素“脾气急躁”，肝气郁结，日久可化火。肝火循经上逆，灼肺伤津，可引发或加重咳嗽，即所谓“木火刑金”。
方中吴茱萸虽性温，但其疏泄肝郁、引火下行之功，能解除肝气对肺的横逆；黄连、黄芩直折肝胃之火热；玫瑰花条达肝气。肝火得清，肝气得舒，不再刑克肺金，肺之肃降功能得以恢复，咳喘自平。
此段经历，令笔者深刻认识到中医治病必求于本、整体调节的独特优势。一方虽小，若能切中病机，则不止于治胃，更能疗肺安神，其妙无穷。
三、异病同治：以斡旋中焦之法论治青年遗精
时过三年，我再次因治疗一位18岁的频繁遗精患者与本方结缘，通过本案让我又一次感受到了经方辨证治病的无穷魅力，更让我对“异病同治”之旨有了切肤之体会，现将医案整理汇报如下：
患者，男，陈某，18岁，湖北医药学院学生。
初诊时间：2021.10.01
主诉：频繁遗精近半年，严重时一个月8次。
现病史：频繁遗精，伴睡眠差，多梦，精神疲倦。患者形体偏瘦，平素三餐不规律、长期熬夜，有手淫史，饮水多，喜欢喝温热水，吃的多但容易饿，胃胀，烧心，打嗝。下午有潮热感，手脚偏冷。稍活动大汗淋漓、手足心出汗明显。有眩晕感，眼睛干涩。小便淡黄，大便黄，矢气频多。舌体偏胖大，舌淡红，舌中有一裂纹，舌尖可见红点，苔黄厚腻，舌底脉络青紫迂曲，并见瘀点，脉象弦细而滑。
辨病辨证：遗精---湿热下注、心肾不交证。治则以清热利湿，固精止遗为主。
辨证思路：此证虽以遗精为主诉，然综观脉症，病机之根蒂实在于中焦脾胃。患者平素饮食不节，贪食辛辣油腻，长期熬夜，致脾胃受损，运化失常。水谷不归正化，反聚为湿浊，壅滞中焦，郁久化热，形成中焦湿热痞结之核心病机。其胃胀、烧心、苔黄厚腻，皆是中焦痞塞、湿热蕴结之明证。
脾胃居于中州，为气机升降之枢纽。中轴既滞，则上焦之心火不能下交于肾，下焦之肾水不能上济于心，形成心肾不交之势。心火亢于上，扰动神明，故失眠多梦；心神浮越，引动相火，下扰精室，则精关不固，遗泄频作。
此即《张氏医通》所言：“脾胃湿热，下流肝肾，则遗泄不止。”
其潮热、手足冷、上热下寒之象，正是中焦阻隔、阴阳气不相顺接的体现。舌中裂纹为脾虚之征，舌尖红点为心火内扰，舌底瘀络为病久入络，脉弦细滑主病在肝脾，兼有痰热。
治疗上当以调理中焦脾胃为首务，以复其升降之职，则心肾自交，遗精可止。故以半夏泻心汤合平胃散为主方，辛开苦降，燥湿运脾，清化湿热。
选方：半夏泻心汤合平胃散加减：
姜半夏10g，黄芩9g，干姜6g，炙甘草6g，黄连6g，大枣6g，党参10g，麸炒苍术15g，厚朴9g，陈皮9g，炒栀子10g，麦冬10g。
7剂，水煎服，日1剂，早晚餐后温服。
配伍思路：方中黄连、黄芩苦寒清热燥湿；干姜、半夏辛温开结散痞，四药相合，共奏辛开苦降、分解湿热之效。佐以党参、甘草、大枣甘温益气，补中健脾，扶正以助运化。此组方严谨对应中焦湿热夹杂、寒热虚实错杂之病机。
患者证见苔黄厚腻，湿浊之象显著，故合入平胃散（苍术、厚朴、陈皮）以增强燥湿运脾、行气除满之力，专治其“苔腻、胃胀”之标。加入炒栀子清泄三焦郁热，尤能导心火下行；用麦冬养阴清心，既防苦燥伤阴，又助交通心肾。
患者服药7剂后反馈，胃脘不适大为减轻，精神较前转佳，睡眠改善，做梦减少。
2021.10.12日二诊，守方继服7剂，服药后一直坚持21天未遗精，10月22日当晚因同学聚餐，吃烧烤加饮酒导致，夜晚梦遗一次，此后为巩固病情，又连续服药半月，并嘱患者清淡饮食，戒烟酒、手淫，经过治疗后遗精频率逐渐恢复到正常。
此案昭示，遗精之治，非独责之于肾。当中焦湿热为患，枢机不利，上扰心神，下动精室时，执守“补肾固精”常难奏效。唯有立足整体，调畅中焦，分消湿热，使气机得降，心火得清，精室自宁。这正是中医“伏其所主，必先其所因”的至高智慧。
两则医案，一者为呼吸系统顽疾，一者为生殖功能失调，病症迥异，却均以治理“中焦”为核心的半夏泻心汤取效。这深刻地揭示了中医“异病同治”原则的精髓：执简驭繁，直取病机核心。
中焦脾胃，位居中央，是人体气机升降、水火交济的枢纽，犹如一身之“轴心”。此轴一旦失运，痞塞不通，则百病由生。上可波及肺金，致咳喘缠绵；下可扰动精室，使封藏失职。半夏泻心汤以其独特的“辛开苦降甘调”之法，重建中焦平衡，拨动此核心枢机，犹如重启人身之“开关”，使上下左右、脏腑气血重归和谐。
一方通则百窍通，中轴运则四维安。这，或许就是经方穿越千年而历久弥新的永恒魅力。它时刻提醒我们，为医者，当有见病知源之眼力，胸怀整体之格局，方能于纷繁复杂的症候中，把握生命的枢机，以一方之妙，解八方之困。
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