给邪以出路：儿科实热证疾病，我的常用“下法”方药心得
中医书友会
I导读：本文直指儿科临床“忌下”之旧论，提出实邪当攻、但下无虞的鲜明主张。作者以三则验案为证，强调关键在于辨证精确、中病即止，且小儿“脏气清灵”，祛邪即可护正。毕竟“有故无殒”，不必谈“下”色变！
—本文约2350字，预计阅读6分钟—
下法在儿科临床的运用
作者/李云花
本文摘自《山西中医》（1987）
下法属中医治病八法之一，在中医临床上有着极其重要的作用。但是长期以来，世人仅执于小儿“脏腑娇嫩”“形气未充”之一端，致使有人对儿科疾病谈下“色变”，视为禁区，大大限制了这一有效方法在儿科方面的运用和探讨革新。
笔者经过一些临床病例发现，虽小儿有“血气未充”、“肠胃脆薄”之生理特点，但下法主要为祛除实邪而设，倘病以实邪为主，且能做到方药对症，中病即止。不仅对正气无伤，且能固护正气。张仲景“急下存阴”也有此意，故此笔者冒昧进言：儿科实邪，但下无虞。现将临床体验简述如下：
一，腑气上逼而病咳喘者，治宜釜底抽薪
咳喘，是肺系疾病中的常见证候，犹以小儿为多。然小儿之肺系，功能尚未健全，卫外机能不固，最易感受外邪，使肺气被阻，气道不通，宣降失司。
又肺与大肠相表里，肺卫之邪常易内传肠腑，使肺气内结，上逼肺系，使肺金之邪上不得出，下不得泻，而成表里同病之咳喘。
此外，若伤于食积，内蕴邪热，亦可使腑气不通，燥热上迫于肺，咳喘始作。
临床上常见发热咳嗽，咳声洪亮，痰多黄稠，时而作喘，且有腹胀腹痛，大便秘结，苔黄腻厚，脉洪数等症，此时之治，宜宣肺平喘之时，伍以通腑泄热之品，常可收事半功倍之效。
即前人所谓“扬汤止沸不如釜底抽薪”之论。临床上我们常在清热化痰、宣肺平喘药中加大黄、枳实、川朴、槟榔等品，疗效颇佳。
患儿张×，女，2岁5个月，1984年12月17日初诊。
患儿发热咳嗽5天，曾间断服用消炎、止咳等药不效，方来就诊。症见咳喘有声，鼻翼扇动，痰色黄稠，发热日晡尤甚，口渴尿赤，大便秘结，六日未行。舌苔黄厚，指纹紫滞，脉数有力。证属热入阳明，腑气不通，上迫肺系而致咳喘。治以通腑泻热，止咳平喘。
遂用生石膏6克，杏仁3克，桑白皮6克，黄芩6克，瓜蒌仁6克，大黄4克，川朴2克，槟榔3克，莱菔子3克。
服三剂后，热退，大便通，咳喘轻，减去槟榔、大黄。续服六剂后痊愈。
二，痰热壅盛病惊风者，豁痰通下并用
惊风是儿科危重急症之一，其发病突然，来势凶险，变化迅速，甚可危及生命，尤以急惊风为最。
小儿脏腑娇嫩，真阴不足，且系纯阳之体，感邪则易从阳化热。而食滞痰壅常为化火之源。痰壅化火，火盛生痰，痰盛发惊，惊盛生风。
究其内因，小儿脾常不足，运化无力，本为聚湿生痰之由。湿热内困，极易阻滞肠腑，糟粕不下，湿热更盛，则可上攻心系，蒙蔽心包。
又小儿肝常有余。肝气太过可生火，心火太旺又能动风，风火挟痰，是为惊风之由。
治疗时，平肝熄风，安神镇惊是为其法。“急则治其标”是也。而通腑导滞，化痰开窍，实为根绝热痰生源之意。“标本兼治”为上。
张仲景《伤寒论》中大承气汤证中早有精论，曰：“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。”
此类惊风，临床常见高热，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，喉间痰鸣，面青，惊厥，甚或昏迷，舌苔垢腻而黄，脉滑数。治疗时，我们常在镇痉熄风剂内佐以大黄、芒硝、槟椰等通腑消导荡涤之品，效果称良。
患儿××，男，3岁，1975年5月16日初诊。
患儿因高烧一天而后突然昏迷、惊厥而急来就诊。诊时体温39.2℃，时而抽搐，心肺未见异常，仅见腹胀，叩诊鼓音。家长述，二天未大便。根据发热，便闭，腹胀，抽搐，舌绛苔黄，脉弦数等症，可知此为腑气不通，痰热互结，糟粕内扰心神发为惊风。
急投胆南星3克，天竺黄6克，地龙3克，大黄4克，焦槟榔3克，神曲4克，并针刺人中、合谷、颊车等穴。
片刻便通，神清，搐止。
三，湿热内结而病黄疸者，当泄下积热
黄疸的治疗在儿科病中十分重要。由于小儿脾运不健，胃肠脆薄，最易受母体和外界湿热邪毒之传，以致湿热之邪留在体内，透发于外而成黄疸。湿热多生于脾胃肠间，湿热交蒸，阳明热盛，是黄疸出现时伴随的主要病理变化，故在黄疸透发之时，腹痛、便闭是其主要兼症。
张仲景在治黄疸时以“茵陈蒿汤主之”，而大黄则是该方中必不可少的要药。我们在临床上以大黄、槟榔等配伍茵陈、黄柏、栀子诸品，对湿热相并热重于湿的“阳黄”，既能使湿从尿出，又可使热从便解，其效称良。
李××，男，9岁，1976年8月6日初诊。
患儿半月前始精神不佳，不思饮食，偶有呕吐，未及时诊治，近日身目发黄，黄色鲜明若橘子色，小便短少黄赤，大便秘结，发热口渴，肝在肋下二横指。实验室检查：黄疸指数20单位、谷丙转氨酶300单位，TTT(10)，TFT(++)，舌质红，苔黄腻，脉滑数。以急性传染性肝炎治疗。证属湿热内蒸，以热为主之阳黄。
投以茵陈15克，栀子6克，黄柏6克，郁金6克，大黄(后下)9克，槟榔4克，日服一剂，服药十余剂而黄尽退。
一月后查肝功能均正常，同时诸症悉除，后改用五味子煎汤送服参苓白术散服半月以巩固疗效。病若失，随访至今未见复发。
体会
1.小儿虽属“脏腑娇嫩，形气未充，但此仅为其一方面，另有“脏气清灵，反应敏捷”的另一面。倘病以实热之邪为主，适当运用下法，效果较好，一般常以大黄、槟榔、枳实、瓜蒌仁、莱菔子为常用品；
2.运用下法，应当中病即止，以防攻伐太过，损伤正气。同时应当根据不同体质和不同病理变化灵活加减，寓下法于它法之中，庶可使下而不伤正，下而不留邪；
3.凡素体虚弱或邪气未实者，或病在表而尚未传里者，不宜使用下法。以免造成病情加重之不测。
总之，辨证论治是中医治病的原则。只要是证属实邪而起，皆可权衡轻重缓急，适当伍以泻下之品进行治疗。如是，常可收桴鼓之效。
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