四逆汤何故只用姜、附、草三味药？张大昌《处方正范》或能给出解答

四逆汤何故只用姜、附、草三味药？张大昌《处方正范》或能给出解答

原创 青枝药解 青枝药解

有关四逆汤治疗少阴病阳虚证、阴盛格阳证的相关解读文章，相信大家已经看过不少了。四逆汤中附子、干姜、甘草在方子里的作用，更是老生常谈。但今天我们不去重复这些内容，而是解答一个疑惑——为什么四逆汤中仅仅用了干姜、附子、甘草这三味药呢？难道多加一些温阳、固涩之品不可以吗？难道去掉其中某一味药或者某两味药不可以吗？为啥偏偏是三味呢？

仲景爷在《伤寒论》中留下的这一问题，历经千余年后被河北医家张大昌先生回答了。

这里先给张大昌先生做一个简要的介绍。张老先生出生于中医世家，祖籍河北威县，熟谙《伤寒》《金匮》等经典，临床水平颇高，尤其是在《辅行诀》的相关研究中更是无出其右。其祖父张渥南曾购得王圆籙道士在搬运敦煌莫高窟古卷时秘藏的《辅行诀藏府用药法要》，传于嫡孙张大昌先生。张老花费数十年精研《辅行诀》，乃至将其与《伤寒》《金匮》等经典融会贯通，实现了六经辨证与脏腑辨证的汇通，并将《辅行诀》传抄本公开，我等学生才有幸得阅此书，其代表著作为《张大昌医论医案集》。

在《张大昌医论医案集·处方正范》中，张老就提出了“急方”的概念：“急方的治疗所谓一切势暴的病，生死转仄，不待时日，其所用的药品，气烈、力巨，如猛兵悍将，单刀直人，斩关陷阵，以急求危，如三物备急丸、走马汤类。”急方，就是救急之方，患者或因突然中邪导致邪盛，或者突然阴阳气丢失而导致正亏，死生在顷刻之间，此时就当选用性味、药力峻猛的药物，以迅速攻邪、扶正。

张老的弟子陈志欣先生，在其著作《<辅行诀五脏用药法要>临证指南医案》中，对急方进行了补充论述：“急方之设有四议：①病起仓促；②急脱暴闭；③药性剧烈；④药味数少。”其中关键就在于药味数少。患者突然的邪盛或者正虚，那么邪气或正虚一定存在一个短时间的运动趋势，只要了解到这个趋势，顺应这个趋势扶正或祛邪即可。这时患者可能患有痼疾，但这不是医生该考虑的了，需要急则治其标。由于起病在仓促之间，需要药物能迅速被脾胃运化吸收起到作用，因此过多的药物，如十几味者很难被消化吸收起作用，而药味太多，其药力的升降出入方向也难以像三味药那样专一。

急方多是三味药，张大昌著作所载的急方包括还魂汤（麻黄、甘草、杏仁，一说麻黄、甘草、桂枝）、橘皮生姜汤（橘皮、生姜、半夏）、黄芩甘草芍药汤（黄芩、甘草、芍药）、止血汤（阿胶、地黄、芍药）等方，配伍多为三味药。四味药及以上者多属于正方、复方、大方、缓方等，其药味逐渐增多，救急作用逐渐削弱，多用于慢性病、常见病或虽发病急而病情不重者等。

所以我们会看到，仲景以三味药的四逆汤救急，至四逆加人参汤时，病情较四逆汤适应证缓和一点，到茯苓四逆汤时，患者更是以“烦躁”为主症，无短时间内亡阴、亡阳之患，虽病仍不解但病情已脱离危险期，仅需茯苓四逆汤慢慢条理即可。

那么为啥不用一味药或者两味药呢？只用附子、干姜甚至单但用大剂量附子不可以吗？

答案是不可以。

对于两味药组成的方子，张大昌先生将其称之为“小方”。《<辅行诀五脏用药法要>临证指南医案》对小方进行了补充：“（小方）病邪发时有间止者，治宜小方。小方有四义：①病位非要；②有时自解；③配伍简单；④分量微小。”简单来说，小方就是用来治疗小病的。这种小病因邪气不盛而正气充足，有时正气就能祛邪而不作病，仅需两味药简单帮助一下即可。石膏知母汤（石膏、知母）、茯苓白术汤（茯苓、白术）等均被张大昌先生认为是小方。

仲景爷的处方也是如此。像桂枝甘草汤，就是用来治疗汗多伤阳不重者，患者仅“叉手自冒心，心下悸，欲得按”，症状并不是很重，毕竟汗多阳虚严重者就直接选用四逆汤了嘛。再如干姜附子汤，其“昼日烦躁不得眠，夜而安静”的论述，更是符合小方“有时自解”的特点，而且其证虽属少阴阳虚，但病情也不严重，病势也不紧急，还达不到使用四逆汤的程度。仲景爷单味甘草组成的甘草汤，更是用来治疗少阴咽喉痛这种小病。

所以我们可以看到，仲景爷组方四逆汤，药味不多不少正好三味，就是取其药味精简、药力峻猛，有利于短时间内吸收并发挥急救作用的。像历代沿用的急救方三物备急丸等亦是如此。当然，临证时不需要过于死板，符合病情和病证的一、二味药的小方子大剂量运用也可起到急救的效果，四五味及以上等也并非不可。如李可老先生的破格救心汤药到八、九味之多，仍能活人无数。

最后补充一点，张大昌老先生对《伤寒》《金匮》《辅行诀》的研究和临床应用造诣颇深，伤寒、经方学者想进一步深入学习的话可以参考张老及其弟子的著作，如《张大昌医论医案集》《<辅行诀五脏用药法要>临证指南医案》等。

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