跟黄煌老师门诊速记15。

跟黄煌老师门诊速记15。

原创 杏林小花 陈丽娟中医工作室

下午门诊一位主诉胸闷、长期失眠的大伯，其突然提及：”陈主任，许久未见您撰写跟诊黄煌老师的门诊速记，您的文笔颇为精彩，令人十分期待后续分享。”

此番话语令我倍感欣慰，原来病友始终默默关注着我的创作历程，这更坚定了我持续记录的决心。

时光飞逝，不知不觉已有一个月未曾提笔，惰性一旦滋生便难以克服。 在前往北京的高铁途中，我翻阅随身携带的跟诊笔记本，凭借记忆重现昨日跟诊场景，现将要点速记如下：

2026年1月14日，这是我今年首次赴南京跟随黄煌老师门诊，光阴荏苒，时隔一月未至，竟感觉有些跟不上黄师的诊疗节奏。今日门诊所见的病例令人心情沉重，多为肿瘤患者或患有罕见病症，就连红斑狼疮也能遇到。目睹黄师面对如此棘手的病症仍能从容应对，我逐渐学会以平和的心态面对这些挑战。 

1、前几日刚复习过大黄蛰虫丸的相关条文，今日竟在黄师处遇到适用此方的患者。患者“腹部坚硬如石，皮肤干燥粗糙”，黄师解释这是内有瘀血的表现。患者服用经方一月后，下腹部膨隆症状消失，腹部变得柔软，自觉舒适许多。这印证了经典条文的深刻内涵，“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”这句拗口的经典原文联系现实中的人物特征深深印在我的脑海里，令我记忆深刻。 

2、来了一位患有“糖尿病七八年”的老者出现手足麻木症状。黄师指出：糖尿病后期伴发麻木，通常治疗起来比较棘手，临床常考虑使用黄芪桂枝五物汤或新加汤。我认真跟上黄师思路，仔细观察体型肥胖，后脑部有明显的脂肪堆积，这分明就是葛根人。上次诊疗时老师用了“葛根芩连汤加大黄、肉桂”，配合新加汤，两方交替使用。患者反馈服药后睡眠改善，头皮屑显著减少，有效果，唯一感苦涩难咽。我认真研究了黄师上次使用的方子，黄连15克，起初刚开始喝还可以，现在是越喝越难下咽，加上近日又出现“鼻塞症状，鼻腔黏膜充血红肿”，黄师当即脱口而出“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风—鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，瞬间拓展了我的临床思维。通过将文字描述立体化，结合患者”流清涕、夜间口干、喜食甜食“等症状，一个胖版的桂枝汤人站在我面前，太有意思了。我跟随黄师的思路陷入思考，从最初“血糖偏高，脖子僵硬，汗多，油腻男”故使用”葛根芩连汤”到后来夜间口干，腰酸，小便滴溺故改用“金匮肾气丸”，方随证转的用方原则，同时黄师是否也考虑到“患者反映黄连过苦、偏好甜食”有关？我在门诊也曾遇到类似情况，曾有患者表示苦药反而感到畅快。这难道印证了黄师常说的”方对症喝口汤”的临床真实体会再现，原来患者才真正 的临床的老师之一，需要用心去观察和体会方可达到用方神奇的效果，也让我明白到”以味测证”这句话在临床中的价值所在。 

3、一位肺癌转移患者，正在接受化疗”口腔溃疡加重“前来寻求经方治疗，但食欲尚可，夜间盗汗，大便正常，睡眠较浅。黄师开具了大黄甘草解毒汤，并解释此方能减轻化疗引起的口腔黏膜损伤。患者还提到肛门不适，黄师解释上面一个口下面一个口，细品黄师与患者的交流方式，其言语间处处体现着对不同群体的沟通智慧。”慢慢会好起来的”恰似这轻描淡写的话语，饱含着对晚期患者的深切关怀。借此机会，我也复习了大黄甘草解毒汤的应用要点：这是张治疗口腔溃疡的方子，也是黄师的经验方，是黄连解毒汤合大黄甘草汤。方中甘草的用量达20g，黄芩达15g。甘草是黏膜修复剂，对于口腔溃疡、胃黏膜，阴道黏膜出现糜烂充血者，非大量不可；黄芩能抑制黏膜充血，对嘴唇通红，或出血深红这，比较适合。

4、 一位因慢性胃炎、胃糜烂就诊的患者，黄师指出：若腹部柔软，通常可排除柴胡类方的使用，这凸显了腹诊的重要性。黄师在问诊中特别注重家族史的询问，如你父亲皮肤白净净吗？这是否在寻找桂枝类方的蛛丝马迹，这点给了我很大启发。面对疑难杂症时，如何找到治疗的突破口，应该是我们需要面对的课题。随着黄师开出温经汤时，我知道自己的思路已能跟上老师的节奏了。黄师还指出患者性格略显焦虑，像其父亲，但表示通过调理可以改善，其鼓励的话语处处彰显着大师风范。 

5、一位2023年因“下腹坠胀不适至阴部”，确诊为”卵巢癌”并正在化疗的患者，此次主诉：失眠、畏寒、咳嗽，打喷嚏时会出现尿失禁，慢性肾脏病已至4期。黄师独自走到电脑前，低声念叨着肾功能不好又是卵巢疾病，神情凝重，眉宇间透露出”难、难、难”。沉思片刻后，黄师镇定自若地坐下，这种气势深深感染了我。只听黄师开出柴苓汤，边讲解他用方思路。本患者有慢性肾病，并给予济生肾气丸，两方交替使用。我仔细揣摩黄师的用药思路，认识到跟诊确实需要长期坚持，前三年雾里看花，糊里糊涂，如今能明白老师的用意，认真揣摩老师的一举一动，也许一个眼神一个表情都会是老师的用方抓手，需要我们慢慢去研究。问题是：同样的慢性肾病，处方也可以大可不同。 

6、来了个送分题：一位因体检发现”错构瘤”而情绪低落的年轻女性，持续关注瘤体变化，稍微一点数值变化就焦虑不安，吃不好，睡不着，常感到委屈想哭，没有精神。这显然就是温胆汤证兼脏躁病，表现为”喜悲伤欲哭，如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。 黄师的这就像一个熔炉，必须经常前来跟诊，才能练就孙悟空般的火眼金睛。

7、排尿障碍一年余，确诊“前列腺骨转移”，行走略显迫性，经过前期一个多月的济生肾气丸治疗，如今步履平稳，患者脸上露出满意的笑容，极大鼓舞我回去坚定学习经方，用好经方攻破疑难杂症的信心。目睹黄师一天的用方过程，用经方的思路越发清晰明了，就如这济生肾气丸，前列腺癌骨转移，小便不利，腿脚无力，这就是老师用方抓手。黄师在治疗晚期肿瘤病人提出留人的观点，我非常认同，老师提出判断生命不息的三不原则：精神不垮，体重不减，胃口不倒，也就是说，只要还有希望，有信心，有勇气，只要你注意营养，保持体重，只要有良好的食欲，生命就能不断的延续，这也是从“人”的着眼的治疗价值所在。这让我顿悟：医者治人不仅是解除病情，更是在守护生命的火种，当患者眼中有光，胃中有食，称杆上数字稳定，便是最动人的康复诗篇。

跟随黄师临床跟诊断断续续已有三年，经方之妙不仅仅在于疗效，更多也在于医者仁心，黄师提到张仲景爷也有开不出方的时候，才有了百合类方的临床运用。

高铁疾驰时思及，医道传承恰似这轨道延伸。黄师常说："带教不是单方面传授，而是让年轻医者彼此照亮。"犹记那次疑难病例讨论，众人各执一词时，黄师引导我们翻阅古籍，竟在金匮方角落寻得解法。这种教学相长的氛围，让每个经方学子都成为彼此的灯塔。

此刻列车缓缓进站，站台上清澈的声音响彻耳畔。忽然想起黄师在我书上题词”经方不朽"的拓片，墨色里沉淀着千年医道。

作为后学，我们当以三不原则为舟，以同门情谊为桨，在浩瀚医海中破浪前行。期待下次与诸君共聚时，能分享更多临床心得，共品岐黄之术的甘苦。

拙笔请多多批评指教。今天搁笔，明天继续。

（二三年二月廿二，初入黄师经方室，心慕优才之贤。三载侍诊，今得偿所愿，首次与师单独合影，经方之路，续写新篇。小花加油，接下来三年优才学习，再上一台阶！）

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