《金匮要略》中一张“杂乱无章”之方，竟是治疗高血压的专病专方？
岐伯有道
侯氏黑散出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》,历代医家对本方多有阐述，但多随文生义，原方应用的经验记述并不多，本方也多以“填空窍以堵截外风”之法用于中风。
近年来我们在临床工作中应用本方，常收到意想不到的疗效。现通过有关文献分析并结合临床些许体会，试对侯氏黑散的方证特点和临床应用范围作一探讨。
01
勤求博采，始得名方
侯氏黑散全方药味偏多，不少医家认为本方为后世补入方，并非仲景方。
如清代张山雷在《中风斠诠》中道：“奈何古今读者，皆不敢直揭其谬，盖以附入《金匮》,误认为仲师手笔，不敢纠绳，终是识理未到，不意喻嘉言自命绝世聪明，偏能信此臆说，随声附和，竭力谬赞……国医名手，乃有时竟荒谬如此……惟如此方之杂乱无章，而竟为喻嘉言说得幻想纷纷，天花乱坠，玄之又玄，臭腐中有神奇者。”
但《经方例释》通过考据文献给出正面中肯的结论。
隋代巢元方《诸病源候论》成书时间与仲景《伤寒论》相距不远，其卷之六中有云：“考之于实，佗之精微，方类单省，而仲景经有侯氏黑散、紫石英方，皆数种相出入，节度略同；然则寒食草、石二方，出自仲景，非佗也。”并认为仲景传方后，《外台秘要》用此尤详，“宋以来服石者鲜，此散几废”。当然，“寒食草、石二方”是否出自仲景尚待探讨，以描述的时间点而言，本方当为唐以前之方，宋以后杜撰的机会并不大。
《皇汉医学》著者汤本求真、当代经方大家冯世纶也认为侯氏黑散源自张仲景，认为本方当为“侯氏”的高效良方，是治疗“大风”的验方。
02
方证精炼，组方独特
方证探讨
《金匮要略》原文载侯氏黑散“治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”。主治病证寥寥数语，虽说精炼，但难以把握本方方证，现结合张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》以及其他篇章条文，并引入《内经》相关条文一并探讨。
“夫风之为病，当半身不遂”“脉微而数，中风使然”,又“络脉空虚，贼邪不泻”“正气引邪，喎僻不遂”,又“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”,“邪气中经，则身痒而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气”等均出自“中风历节病”篇，对于中风的表述最为详尽。据以上论述，本方证因于正气不足、络脉空虚而引邪于经络，出现以肌肤不仁、四肢烦重、半身不遂为主要表现的中风病。
(1)大风。
纵观《伤寒杂病论》条文，言大风者仅此一处。为尽可能接近“大风”原意，笔者收集经典著作《内经》中关于“大风”的描述作为参考。《内经》言大风者有8个篇章共计13处，如“虽有大风苛毒，弗之能害”“大风迅至，邪伤脾也”,多指为邪风。也有言病名者，见于《素问·长刺节论篇第五十五》:“病大风，骨节重，须眉堕，名曰大风。”而此处所指疾病表现与本篇不一致，结合现代疾病考虑为“麻风病”。从上述论述不难看出，此处“大风”可能为感受大风病邪，出现了隶属于“中风”的病，但临床表现较重者。
(2)四肢烦重。
郑玄注“烦，犹剧也”,指四肢或肢体极其沉重，为肢体功能障碍和/或感觉异常的表现。
(3)心中恶寒不足者。
“心中”出现在《伤寒杂病论》13个篇章中，分属于太阳、阳明、少阴和厥阴篇，其他均在《金匮要略》条文里，共计27次之多，结合条文多倾向于心、胸部和胃脘等部。“恶寒”是最常见的临床症状，仲景描述有76次之多，是指自身感觉怕冷的临床表现。
心中恶寒是本病的特殊表现，仲景“心中”多与懊恼、热、痞、痛等症搭配出现，《金匮要略·五脏风寒积聚》虽有“心中寒者”的描述，但指心中寒邪而言，并非言心中恶寒。此处解释为心、胸、胃脘部感觉怕冷较为合适。
“不足”在《伤寒杂病论》中出现于12个篇章中，共17次，如“心气不足”“荣气不足”“虚虚实实，补不足，损有余”“诸不足”“虚劳不足”等，均指不及、不够等阴证表现，当然也有“寒气不足，则手足逆冷”“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之”的特殊描述，可能是错简，如《千金要方》表述为“心气不定，吐血、衄血，泻心汤主之”可以为证。
本方为《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》首方，结合以上文献不难看出，“大风”当为“中风病”范畴，“四肢烦重”可知属中经络，故而还当有“中风提纲证”“半身不遂”表现和或见“身痒而瘾疹”等。
综上所述，侯氏黑散主治“中风-中经络”中的“大风”病，以半身不遂、四肢或肢体极度沉重为主的运动功能障碍或感觉异常，以及以心、胸、胃脘部自觉怕冷不足，身痒而瘾疹、脉象多虚等为表现的病证。
方药特点
以上通过经典条文的分析，对侯氏黑散主治证有所认识，下面再从以方测证的思路对本方主治证候进行修正、补充、完善。
药物组成：菊花四十分，白术十分，防风十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，人参三分，矾石三分，黄芩五分，当归三分，干姜三分，川芎三分，桂枝三分。
上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，在腹中不下也，热食即下矣，冷食自能助药力。
本方共十四味药，但看不到仲景常用小方或方根，显得杂乱无章，似有违仲景法度。
虽配伍另类，不过药物剂量配比却很独特：菊花剂量之大，竟占全方剂量的40%,另有白术、防风、桔梗、黄芩剂量相对较大，而其他九味药比重较少。所以，本方是君臣佐使较明晰的处方。其中菊花为君药无疑，但菊花在《伤寒杂病论》里仅在此处出现过1次，鉴于《金匮要略》成书于东汉年间，本方药物功效可与《神农本草经》互参。
(1)菊花。
《神农本草经·上品·草》谓菊花味苦、性平，主风、头眩肿痛、目欲脱、泪出、皮肤死肌、恶风湿痹，利血气。菊花被列为上品，在仲景时代当不是生僻药物，其主治“风”与侯氏黑散一致。此处描述的风的表现是对本方功效的有益补充，尤其“头眩肿痛”更是临床经常面临的问题，可作为本方的方证进行探讨和运用，为“大风病”的主要表现之一。
(2)防风。
《神农本草经·上品·草》认为防风味甘、性温，主大风、头眩痛、恶风、风邪、目盲无所见、风行周身、骨节疼痹、烦满。可以看出，防风也是主治以头眩痛为表现的大风，可为臣药。
(3)白术。
《神农本草经·上品·草》提到白术味苦、性温，主风寒湿痹死肌、止汗，除热，消食。白术既佐助治风，亦有健脾以扶正的作用。
以上十四味药的功用大概可分为三组：
菊花、防风、白术、细辛、川芎，主治头眩痛、风湿痹痛；
茯苓、人参、牡蛎、桂枝、干姜、当归、桔梗，主治胸胁气逆、惊恐；黄芩、矾石，主治泄利。
以上三组药物主治皆是取各药物功效主治的共同部分。
尤其是超过总质量一半的菊花、防风、白术三药，功效中其共同主治为“主风，头眩痛，恶风，主风湿痹痛”。结合药物主次功效，则本方主治“大风”病与条文相吻合，可在主治功效中增加“头眩痛，恶风，泄利”,并且“头眩痛”可能为“大风”病的主要症状。
综上条文和方药的分析，侯氏黑散的方证可概括为：主治“大风”病，表现为头眩痛、半身不遂、四肢烦重疼痛、心中恶寒不足、泄利等。
03
方证相应，方病相合
黄煌教授一直强调经方使用的原则为“方证相应”。在关注了上述方证后，笔者发现临床遇到“头眩痛，半身不遂、四肢烦重疼痛”,又见“心中恶寒不足者、泄利、脉弱”的虚候不在少数。而这些表现与现代疾病中的高血压、脑卒中、中枢外周性眩晕常相吻合，侯氏黑散主治的“大风”或与其一致。现通过临床实践进行探讨。
3.1 高血压医案
案1 赵某，男，58岁。患者平常喜食肥甘厚味，其身形胖大，腿粗腰圆，肌肉丰满，素无他疾。
近日因双腿疼痛而就诊。经检查发现血压220/140 mmHg, 即住院治疗，给予西药降压，并配服侯氏黑散汤剂(每日1剂)。
服药4剂后，血压降至170/120 mmHg。后因故停服中药7 d, 仅以西药治疗，血压则不再下降。
又加服侯氏黑散4剂，血压则又再度降至150/110 mmHg, 后又停用中药，尽管使用各种西药降压，血压却一直停留在此水平，不再下降。
又复以侯氏黑散治疗，继续下降至140/110 mmHg, 其两腿疼痛随着血压降低而逐渐减轻。
出院时，两腿基本不疼。出院回家后，又将侯氏黑散制成散剂继服，每日12 g, 血压一直稳定在140/110 mmHg。
随访5个月来再未复发。
案2 丁某，女，56岁。初诊日期：2018年4月27日。
患者因慢性肾炎血液透析5年就诊。
刻诊：失眠，难以入睡；头晕，夜间有胸闷，心悸；容易急躁，四肢关节酸痛；大便每日2～3次，不成形；有痰、色白；舌苔腻，脉迟。血压在180/100 mmHg左右，虽服用降压药，但控制不理想。
中医诊断：失眠；辨证：肝阳上亢，痰热扰心，脾虚湿浊；治法：平肝潜阳，镇静安神，健脾化浊为主；方予侯氏黑散加减。
处方：白菊花30 g, 炒党参20 g, 炒白术10 g, 茯苓30 g, 当归10 g, 川芎10 g, 黄芩10 g, 生牡蛎30 g, 生龙骨30 g, 防风6 g, 干姜6 g, 桂枝12 g, 桔梗6 g, 法半夏10 g。颗粒剂5剂。每日1剂，冲服。
二诊(5月7日):服上方2剂后，血压降至155/82 mmHg, 头晕减轻，胸闷、睡眠均明显改善。
三诊(5月17日):因体重增加过多，不敢多饮水。
其后长期门诊随访，患者血压虽有波动，但已无顽固不降的情况，多数能保持在140/90 mmHg以内。
案3 唐某，女，54岁。初诊日期：2018年7月31日。
患者因慢性肾炎腹膜透析1年。1 d前头昏头痛伴恶心呕吐，遂入院诊治。
刻诊：容易急躁，难以入睡；时常有胸闷，心悸，端坐呼吸；疲乏，双下肢无力；大便2～3日1次，偏干；舌淡白、边有齿痕、略腐，脉弦。血压200～210/120～140 mmHg, 虽服用降压药(硝苯地平控释片、特拉唑嗪胶囊、可乐定片),但控制不理想。
中医诊断：头痛；辨证：肝阳上亢，风热上扰，脾虚湿浊；治法：平肝祛风，健脾化湿为主；方予侯氏黑散加减。
处方：白菊花40 g, 炒党参10 g, 炒白术10 g, 茯苓10 g, 当归10 g, 川芎6 g, 黄芩10 g, 煅龙骨30 g, 煅牡蛎30 g, 防风12 g, 干姜3 g, 桂枝6 g, 桔梗6 g, 细辛3 g。颗粒剂5剂。每日1剂，冲服。
服药后2天, 血压逐渐下降，4天后血压下降至160/95 mmHg左右，7天后血压在150/90 mmHg左右，后出院。
按 以上3则医案均为高血压验案，运用侯氏黑散治疗均取得良效。在有限的文献报道中，侯氏黑散用于治疗高血压的临床实践最多，疗效也最为确切，且不限于原发性高血压，对于继发于肾脏病的顽固性高血压也有较好疗效。虽然不同类型高血压之具体证候特点迥异，但多数病机为肝阴不足、血燥生热、肝阳上亢，治疗时以缓肝之急以熄风、滋肾之液以祛热为指导原则。
第一则医案是赵明锐的病案，是文献中治疗原发性高血压描述最完整的医案，患者主要表现是“两腿疼痛”,经治疗血压控制后两腿疼痛缓解。如前方证讨论，四肢烦重当为肢体感觉和运动障碍的表现，多数是下肢乏力。
后两则医案均为难治性肾性高血压，临床特点是头晕、头痛、下肢无力或四肢关节酸痛。有医者认为，高血压没有其他明显的方证时均可使用侯氏黑散。
就笔者临床实践而言：侯氏黑散可作为高血压的专病专方，或者可将高血压作为“大风”的一个重要表现形式。凡顽固性高血压出现头晕、头痛、失眠、急躁、下肢酸痛乏力等证候之一均可使用本方。
3.2 眩晕医案
案1 陈某，女，53岁。初诊日期：2018年9月24日。
患者头晕1个月余。当时头昏头晕，体位改变后发作明显，持续数秒到数十秒，但整日头部不适，恐惧活动。诊断为良性位置性眩晕，经手法复位及药物治疗有明显改善，但头昏、头晕仍然存在，有时眩晕感较重。有高血压病史10多年，现服用降压药(硝苯地平控释片、氯沙坦钾胶囊、珍菊降压片),但控制不理想，血压多在150～160/95 mmHg。有胆囊炎、胆囊结石病史，已手术切除胆囊。
刻诊：头昏头晕阵作，发作急而剧，其他症状不明显；舌淡胖、边有齿痕、苔白，脉弦。
中医诊断：眩晕；辨证：肝阳上亢，脾虚湿浊证；治法：平肝祛风，健脾化湿为主；方拟侯氏黑散加减。
处方：白菊花42 g, 炒党参10 g, 生白术10 g, 茯苓10 g, 当归10 g, 黄芩10 g, 煅龙骨30 g, 煅牡蛎30 g, 防风6 g, 干姜3 g, 桂枝6 g, 桔梗6 g, 细辛3 g。颗粒剂7剂。每日1剂，水冲分2次服。
复诊(12月3日):头昏头晕已不明显，血压也趋于正常，多在140/90 mmHg内，近日略有头昏，故索方10剂。
案2 张某，女，58岁。初诊日期：2019年7月8日。
患者头晕2个月余。患者5月2日外伤导致头晕头昏，体位改变后则发作严重，伴有恶心呕吐，无法起床，在外院住院输液治疗半个月无好转，后来在我院门诊诊断为良性位置性眩晕，经手法复位后有所改善，但仍头晕不适明显，体位改变时尤甚。既往身体健康、精力充沛，无高血压及糖尿病。体格检查：血压120/80 mmHg, 体位改变则头昏、头晕，其他无异常体征。平素性情略急躁；舌淡紫、苔薄白略腻，脉弦有力。
中医诊断：眩晕；辨证：肝阳上亢，风热上扰，脾虚湿浊；治法：祛风平肝，健脾化湿为主；方予侯氏黑散加减。
处方：白菊花42 g, 炒党参10 g, 炒白术10 g, 茯苓10 g, 当归10 g, 黄芩10 g, 生牡蛎30 g, 防风12 g, 干姜3 g, 桂枝6 g, 桔梗12 g, 细辛3 g。颗粒剂5剂。每日1剂，水冲分2次服。
复诊(7月16日):头脑不清晰感已不明显，头昏头晕也较前好转，但体位改变时仍有头昏、头晕发作；舌淡紫，舌尖红点，舌苔薄白略腻，脉弦沉取有力。上方加葛根10 g。后随访头晕已愈，至今未再发作。
按 上2则医案均为笔者临床实践。治眩晕是菊花在《神农本草经》中的重点功用，以上医案是有力的证明，可见眩晕或与高血压同时出现，或完全无关，严重眩晕是考虑使用侯氏黑散的重要依据。
笔者治疗多例急性耳源性眩晕症状较重或持续不易缓解患者，均取得了佳效，但尚缺乏中枢性眩晕的临床实践。
3.3 卒中医案 谭某，男，71岁。初诊日期：2019年8月12日。
患者高血压病史10余年，因晚上起床小便，猝倒于地，昏不识人，痰涎壅盛，右侧手足偏瘫；舌苔黄腻，脉弦滑。
中医诊断：中风；辨证：痰热内蕴，风阳上扰；治法：清热涤痰，镇痉熄风；方用涤痰汤去人参、枳实、半夏，加钩藤、菊花、牛膝、地龙、水牛角等味。
患者服上方5剂后，咳痰减少，神志渐清。仍用原方去半夏、远志，加贝母、白芍。再服5剂后，舌苔已去，脉象弦缓。方予侯氏黑散加减(去细辛、矾石、桂枝、干姜，加钩藤、白芍、牛膝、杜仲、桑寄生)。
处方：党参10 g, 白术10 g, 茯苓10 g, 当归10 g, 川芎3 g, 菊花10 g, 黄芩6 g, 防风10 g, 生牡蛎30 g, 钩藤15 g, 白芍10 g, 牛膝12 g, 杜仲12 g, 桑寄生15 g。颗粒剂10剂。每日1剂，水煎服。
患者经上方调理半年，言语运动功能恢复，可干一般轻活。
按 本案为湖南中医药大学谭日强的中风,患者右侧上下肢体偏瘫，脉弦缓。本案方证与侯氏黑散不甚吻合，治疗也是善后调理之用，对于本方运用指导意义不是太大，只能说中风病有使用本方的机会。
相关研究结果表明，侯氏黑散可改善急性期脑缺血神经功能，减轻病理学损伤，改善血液流变学指标，减少血栓形成;可调节自由基代谢，抑制脂质过氧化反应,保护神经细胞。故中风是值得探索的合适本方临床应用的指征。
04
结语
通过本方相关文献分析及临床的一些应用体会，可肯定本方疗效确切。侯氏黑散适用于邪中而正虚，表现为气血不足而肝阳上亢、风热上扰证候的患者；祛风平肝与益气养血兼顾，而使大风得熄，气血充盈，其病自愈。
侯氏黑散临床应用建议：高血压、较重的良性位置性眩晕、脑卒中、癫痫等疾病出现本方证指征的机会较多；若以上疾病出现头昏、头晕、头痛、失眠、心胸腹部恶风寒、肢体沉重无力等症状，可以作为本方的应用指征；患者的性情相对急躁，体型可胖可瘦，但以胖为主，可作为本方应用的参考。
温馨提示：文中提到的中药方子，仅供学习交流。如需用药，请尊医嘱。
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