黄芪什么时候用？

黄芪什么时候用？

艾御享堂 

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一、黄芪的应用：

(一)治疗慢性衰弱症：在张仲景《伤寒论》中从没有用过黄芪，这一个问题，已很久没有得到解决。要说仲景不用黄芪？何以《金匮要略》中凡七见，而在《伤寒论》虽属三阴症，亦绝对不用?这必有它的理由，后来读邹澍的《本经疏证》，谓《伤寒论》绝不用黄芪，假如汗出亡阳，一用黄芪，也是“闭门逐贼”。所谓“闭门逐贼，是以实表说黄芪，亦未能详尽其理。

自后反复研究《伤寒论》、《金匮要略》，发现仲景在《伤寒论》则绝不用黄芪，在《金匮要略》则罕用四逆，《金匮要略》治虚寒证，除《呕吐哕下利病篇》治急遽性呕吐及下利病两用四逆汤外，则概不使用。是因为黄芪必须多服久服，才能有效，不像附子干姜，才下咽则其效立显呢?到现在还未敢妄下断语。可是就仲景的用药趋向上看，可以肯定说，黄芪对于急性衰弱病，绝无像附子那种救亡于顷刻剽悍捷疾的力量，而对衰弱性病则有它一定的疗效。

(二)治衰弱性肌表病：《金匮要略》中用黄芪的七方，除黄芪建中汤治里虚外，其余六方，如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤，防己茯苓汤，乌头汤，黄芪芍药桂枝苦酒汤、桂枝加黄芪汤等，皆治肌表水湿之证，且黄芪建中汤主治“虚劳里急诸不足”，而“虚劳里急”，小建中汤也有主治之文，则黄芪是主治“诸不足者”，颇为明显。又仲景治虚劳方首推薯蓣丸，而方中并无黄芪，足证黄芪非专治里虚之品。

日人吉益东洞《药征》谓：“黄芪，主治肌表之水也”，可以说他看到了仲景用黄芪的诀窍，但专谓主治肌表之水，我认为尚有一间未达。就《金匮要略》用黄芪论之，黄芪五物汤所治之“血痹”，不一定有水；黄芪建中汤所治之“诸不足”，也不一定有水，而桂枝加黄芪汤所治之黄疸，更不一定有水。可是这三个方虽不必治水，确系治肌表之不足者。再以黄芪治自汗盗汗证之，它能治自汗盗汗是治表虚，绝非治水。邹澍解释说，防己茯苓汤中用黄芪“以是知黄芪非止汗者，特能引营卫中气，营卫中气行，邪气遂无以干，则汗自止耳”。盖黄芪治肌表衰弱，是从仲景用黄芪诸方归纳出来的。

肌表组织之能力恢复，则停水自去，汗出止，水去汗止，是其结果，并非其因，东洞谓主治肌表之水，乃倒果为因，未能说明黄芪真实功用。观《神农本草经》黄芪主治大风，《金匮·血痹篇》黄芪五物汤主治外症身体不仁如风痹状。结合中医之言风，及风痹之用黄芪，实开后人以黄芪治瘫痪之成法。《千金翼方·中风篇》之大八风汤，主治毒风顽痹，手足不遂，身体偏枯，半身不遂不仁；又三黄汤主治中风手足拘挛，百节疼痛，又黄芪酒主治偏枯，黄芪酒主治八风十二痹，皆是黄芪治瘫痪之明证。黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木、肌肉消削等确有效，且大症必须从数钱至数两，为一日量，持久服之，其效乃显。

(三)治中气下陷：中气二字始见于《灵枢·营卫生会篇》及《灵枢·口问篇》，《营卫生会篇》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，并咽，而布胸中”，腹肠为脾胃所司，苦泄与鸣，中气下陷，亦即脾胃之下陷。《素问·太阴阳明篇》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以主，故不用焉。”是水谷之气生于脾，可称脾气，亦即中气。

常见人因饥饱劳逸过度，以致发生体倦盗汗，言语无力，食少无味，微热心烦，脉虚大等症。其原因多系脾胃内伤，谷气不胜，中气虚馁，体力为之不足。后人解谷气为五谷之精气，通会于肌腠之元真，脾胃之所主。李东垣作《脾胃论》，以治当时现实常见病症，甚有功于世。其中创制之补中益气汤，能补中气，亦即是能补脾胃之气，通会肌腠之元真，以之治饥饱劳役，脾阳下陷，气怯神疲之疾患及疟久脾虚，清气不升，寒热不止者，每有显效。但补中益气汤之补脾胃的虚馁，乃方中参术的职事，黄芪是负鼓荡谷气以充肌表力量之职责者，东垣谓内伤者，上焦阳气下陷为虚热，非黄芪不可。

（以上文源/岳美中论医集）

二、圆运动黄芪解

【本经】黄耆。味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。一名戴糁。生山谷。

味甘，气平，入足阳明胃、手太阴肺经。入肺胃而补气，走经络而益营，医黄汗血痹之证，疗皮水风湿之疾，历节肿痛最效，虚劳里急更良，善达皮腠，专通肌表。

《金匮》黄芪芍药桂酒汤，黄芪五两，芍药三两，桂枝三两，苦酒一升。治黄汗身肿，发热汗出而渴，汗沾衣，色黄如柏叶，脉自沉者。以汗出入水，水从窍入，淫泆于经络之间，阻其卫气，壅而为肿。卫气不行，遏其营血，郁而为热。脾为己土，肌肉司焉，水气浸淫，肌肉滋湿，营行经络之中，遏于湿土之内，郁热熏蒸，化而为黄。营秉肝气，而肝司五色，入脾为黄，营热蒸发，卫不能闭，则开其皮毛，泄为黄汗，缘营血闭遏，而木郁风动，行其疏泄之令也。风热消烁，津液耗伤，是以发渴。木气遏陷，不得升达，是以脉沉。黄芪走皮毛而行卫郁，桂枝走经络而达营郁，芍药、苦酒，泻营热而清风木也。

桂枝加黄芪汤，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，大枣十二枚，生姜三两，黄芪二两。治黄汗，两胫自冷，腰髋弛痛，如有物在皮中，身疼重，烦躁，腰以上汗出，小便不利。以水在经络，下注关节，外阻卫阳而内遏营阴。营遏木陷，温气沦郁，内热不宣，故两胫自冷。风木郁勃，经络鼓荡，故腰髋弛痛，如有物在皮中。湿淫外束，故疼重烦躁。木陷而郁于湿土，故小便不利。风升而开其孔窍，故腰以上汗出。水谷未消，中气满胀，营愈郁而热愈发，故食已则汗。暮而卫气入阴，为营气所阻，不得内敛，故外泄皮毛而为盗汗。营热郁隆，不为汗减，热蒸血败，不能外华皮腠，久而肌肤枯涩，必至甲错。血肉腐溃，必生恶疮。甘、枣、生姜，补宣中气，芍药泻营热而清风木，桂枝达营气之郁，黄芪行卫气之郁，助以热粥而发微汗，经热自随汗泄也。

黄芪桂枝五物汤，黄芪三两，桂枝三两，芍药三两，生姜六两，大枣十二枚。治血痹，身体不仁，状如风痹，脉尺寸关上俱微，尺中小紧。以疲劳汗出，气蒸血沸之时，安卧而被微风，皮毛束闭，营血凝涩，卫气郁遏，渐生麻痹。营卫阻梗，不能煦濡肌肉，久而枯槁无知，遂以不仁。营卫不行，经络无气，故尺寸关上俱微。营遏木陷，郁动水内，而不能上达，故尺中小紧。大枣、芍药，滋营血而清风木，姜、桂、黄芪，宣营卫而行瘀涩，倍生姜者，通经而开痹也。

肝脾左旋，癸水温升而化血，肺胃右转，丁火清降而化气。血司于肝，其在经络则曰营，气司于肺，其在经络则曰卫。营行脉中，为卫之根，卫行脉外，为营之叶。营卫周行，一日五十度，阴阳相贯，如环无端。其流溢之气，内溉脏腑，外濡腠理。营卫者，气血之精华者也。二十二难：脉有是动、有所生病。是动者，气也，所生病者，血也。气主煦之，血主濡之，气留而不行者，气先病也，血滞而不濡者，血后病也。血阴而气阳，阴静而阳动，阴则内守，阳则外散，静则不辟，动则不阖。

而卫反降敛，以其清凉而含阴魄，营反温升，以其温暖而抱阳魂也。卫本动也，有阴以阖之，则动者化而为降敛，营本静也，有阳以辟之，则静者变而为升发。然则血之温暖，气煦之也，营之流动，卫运之也，是以气有所动，则血病生焉。气冷而后血寒，卫梗而后营瘀，欲调血病，必益血中之温气，欲调营病，必理营外之卫阳。卫气者，逆则不敛，陷则不发，郁则不运，阻则不通，是营血受病之原也。黄芪清虚和畅，专走经络，而益卫气。逆者敛之，陷者发之，郁者运之，阻者通之，是燮理卫气之要药，亦即调和营血之上品。辅以姜、桂、芍药之类，奏功甚捷，余药不及也。

五行之气，凉则收而寒则藏，气之清凉而收敛者，秉金气也。黄芪入肺胃而益卫气，佐以辛温则能发，辅以酸凉则善敛，故能发表而出汗，亦能敛表而止汗。小儿痘病，卫为营闭，不得外泄。卫旺则发，卫衰则陷，陷而不发者，最宜参芪，助卫阳以发之。凡一切疮疡，总忌内陷，悉宜黄芪。

蜜炙用。生用微凉，清表敛汗宜之。

（以上文源/黄元御《长沙药解》）

三、邹润安论黄芪

黄芪，《本经》谓其“味甘，微温，主痈疽、久败疮，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。”

邹润安在《本经疏证》中，结合《痈疽篇》、《素问·风论》、《生气通天论》和《灵枢·营卫生会篇》等篇中关于卫气营气和三焦的论述，认为痈疽乃营卫之病，而营卫属三焦，三焦属中土。黄芪色黄味甘，气微温，“直入中土而行三焦，故能内补中气（上焦），中行营气（中焦），下行卫气（下焦）”，“一源三派，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞无不尽通”。所以，通营卫实为黄芪之主要功效和特长。营卫得通，则所谓“营气不从，逆于肉理”之痈肿，以及“卫气有所凝，故肉有不仁，营气热胕不清”之厉风等自然得治，正所谓源清流自洁者也。所以《本经》把“主痈疽”及大风等皮肤中病列为黄芪之首功，是与《内经》的论述相一致的。

《别录》云黄芪“利阴气”，此何谓也？这又牵涉到用阴阳之理来解释。根据《素问》所谓“阴者，藏精而起亟也；阳者，卫外而为固也。阴不胜阳，则脉流薄疾，并乃狂；阳不胜阴，则五脏气争，九窍不通”，邹氏认为，“阴不胜阳者，非黄芪所能为力；阳不胜阴，则阳不上而五脏气争，阴不下而九窍不通”。他并引刘潜江的话说：“盖阳不得正其治于上，斯阴不能顺其化于下。旨哉言矣。”所以，如阳气下陷所致之虚热，小便不通或尿血等都属于阴气不利，正适宜用黄芪。“盖阴之降，实本于脾胃之阳旺”，阳旺自能化阴。故利水消肿之方多用黄芪，如防己黄芪汤、防己茯苓汤，都是仲景治疗风水、皮水的名方。近代名医张锡纯之气淋散亦用黄芪为主药。故所谓黄芪“利阴气”者，决非仅行营气、逐恶血也。

按一般《中药学》教材上讲，黄芪有固表止汗作用，然而邹润安却提出“仲景《伤寒论》绝不用黄芪，即如汗出阳亡，似与黄芪之强卫固表相宜，亦终不及，何也？”他对此分折说：若伤寒汗多亡阳，则系阴气逼阳外泄，必以附子振其阳，阴霾始散，汗乃得止。而黄芪所止之汗，“则系卫阳盛蒸逼营阴，阴气泄为汗者，用黄芪则既能使营阴充不受阳蒸逼，又能使卫阳不蒸逼营阴可矣”。所以，黄芪与附子之止汗原理是相反的，“四逆汤若用黄芪，谓之闭门逐贼”。后世止汗诸方，如当归六黄汤、玉屏风散等，“其用黄芪非特借以固外，实恃以和阴，使不迫于阳”。

邹润安还比较了防己黄芪汤与防己茯苓汤的异同。他认为“两方虽皆用黄芪，其旨终不同也。防己黄芪汤证（风水，脉浮，汗出，恶风）病本向外，则乘势壮营卫之气，使水湿从标而解，是用以厚表气，故分数甲于一方。防己茯苓汤证（皮水，四肢肿，水气在皮肤中）病不向外，则通其水道从本而解，是用以利阴气，故分数退居茯苓下与桂枝并。”可见两方虽同为治水，但由于病位及病势不同，故黄芪之用量和配伍亦不同。邹氏还指出：“黄芪非止汗者，特能行营卫中气，营卫中气行，邪气遂无以干，则汗自止耳。”那么，黄芪又是否能发汗呢？邹氏认为也不是，“黄芪能行而不能发”。虽然仲景书中有“诸黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解，宜桂枝汤加黄芪”之文，但这里用黄芪并不是用它助发汗，而是用其益营卫中气，浚营卫之源。

那么，黄芪又是否属于纯粹的升提之药呢？邹氏认为也不是。他说：“黄芪非能降也，亦非能升也。”他以《金匮要略》治疗历节之乌头汤（麻黄、芍药、黄芪、川乌、炙甘草、蜜）和治疗黄汗（腰以上汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，身疼重，小便不利等）之桂枝加黄芪汤为例，说：“两者病皆在下，并治以黄芪，则似黄芪能降，乃其汗出并在上体，又似黄芪能升，殊不知黄芪专通营卫二气，升而降，降而复升……凡病营卫不通、上下两截者，惟此能使不滞于一偏。”也许是基于此相同的认识，所以最擅长于应用黄芪者莫过于同时代的王清任。

其所创立的补阳还五汤重用黄芪达四两，是治疗气虚而瘀阻于络之中风偏瘫的名方。其余以黄芪为主药的方剂还有补中益气汤，升陷汤和举元煎等。值得一提的是当归补血汤一方，明明是以当归补血，何以重用黄芪为主药？诸家解释多以补气生血为由，但皆不及张璐的解释。他说：“然方中反以黄芪5倍当归者，以血之肇始本乎营卫也……以营卫和则热解，热解则水谷之津液皆化为精血矣。” 

总之，邹润安认为黄芪的主要功效是通营卫，利阴气，升而降，降而复升，非止汗亦非发汗，是皮肤中病黄芪皆治之。其认识较一般《中药学》教材所列深入一层。他还说“欲补虚者，通营卫为长”，故黄芪、桂枝皆为通营卫补虚之要药，观仲景《金匮要略》血痹虚劳篇中列黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤二方，即可知矣。

（以上文源/邹润安医案）

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