张伯礼：59岁的脑出血患者，术后开出了这样的处方

张伯礼：59岁的脑出血患者，术后开出了这样的处方

谷晓红 

患者，男，59岁，2013年10月17日就诊。

主诉

右侧肢体不利5月余。

现病史

患者2013年5月15日突发昏迷，经120救护车送至大连瓦房店医院，脑计算机断层扫描（CT）显示“左侧脑叶出血37mL”，遂予手术治疗，术后症状有所恢复。现右侧肢体乏力，右脚肿胀，记忆力减退，语声变粗，时有干咳、少痰，纳呆，食量正常，寐安。大便每日一行，不成形，夜尿频，每夜4～5次。舌红，苔黄稍腻，脉弦滑数。血压（BP）110/80mmHg。

十二指肠溃疡病史30余年，否认其他心脏病史。

处方

生地黄15g，麦门冬15g，玄参15g，知母15g，川芎15g，菊花20g，夏枯草20g，杜仲15g，桑枝30g，黄芩20g，天麻15g，枳壳12g，丹参30g，郁金15g，珍珠母30g，予药10剂（每剂水煎3次，分别煎煮40、30、20分钟），3次药液合并混匀、均分4份，2 日服完，早晚各服用1份）。

二诊（2014年3月4日）

患者服药后病情明显好转，右脚肿胀明显减轻，咳嗽停止，夜尿明显减少。现右手关节不利，握物疼痛，心烦、疲倦，记忆力差，不爱活动，余无明显不适。

拟方如下

生地黄15g，麦门冬15g，知母15g，川芎15g，菊花20g，莲子心15g，老鹳草30g，络石藤20g，葛根15g，夏枯草20g，桑枝30g，黄芩20g，天麻15g，丹参30g，郁金15g，珍珠母30g，予药10剂（每剂水煎3次，均分4份，分2日服用，早晚各服用1份）。

三诊（2014年6月26日）

主诉头晕伴走路不稳2月余。患者2个月前出现右侧肢体活动不利，头晕、头胀、头痛，自测血压高达160/110mmHg，伴呃逆不止，就诊于当地医院，查颅脑核磁示：脑干梗死，住院治疗13天，遗留双下肢抬起困难，走路不稳。现诉：头晕，走路不稳、上下楼困难，脚底麻木、双手指麻木，四肢发凉，纳可，寐安，大便调，尿急，无尿频及尿痛，舌暗苔白，脉沉。

处方

生黄芪30g，当归15g，夏枯草20g，菊花15g，代赭石30g，杜仲15g，鸡血藤15g，桑枝30g，乌梢蛇15g，土鳖虫12g，络石藤30g，大黄10g，菊花15g，生牡蛎20g。予10剂（每剂水煎3次，均分4份，分2天服用，每日早晚各服1份）。服药后患者头晕症状减轻，自觉脚下有力。继前方加减2个月余痛症大减，制丸药继服康复。

按

患者为中老年男性，突发中风半年后来就诊。时见患者右侧肢体活动不利，右脚肿胀，记忆力减退，语声变粗，大便不成形，夜尿频，舌红、苔黄稍腻，脉弦滑而数。中风恢复期患者病机特点为本虚标实，虚实夹杂，其病位在脑，与心、肝、肾等脏密切相关。患者右侧肢体活动不利为气血不足、经络阻滞所致，气血流通不畅而瘀滞，出现右脚肿胀，精气不能上承，患者声音变粗，脾肾不足则大便不成形兼小便频数，中焦虚弱而纳呆，肾气气化不足而小便频数，水液久蕴于局部而化热则现黄腻苔，在于脉则弦滑而数。

四诊合参，知患者气血不足、气化失司，当健脾益气、活血通络治之。临床中辨证是第一要义，寒热虚实必须分清，差之毫厘，谬以千里。虽有但见一症便是之古验，更多的还是四诊合参，整体判断。本例虽有肢体肿胀、便溏，且由来已久，虽可予益气健脾之品，但干咳、舌红、脉数却是实在的热象，正如《明医杂著》谓“血病治气，则血愈虚耗”，益气必热盛，而滋阴毋伤气。初学者见此类症难以取舍时，可先投1～2剂试治也未尝不可，效则续用，不效更弦。但最忌假虚实并治之法，而妄寒温并用，堆药成方，结果往往轻则不好不坏，重则加重病情，医患都没了信心，更谈不上积累经验，总结规律了。

张伯礼基于多年的临床经验，发扬张仲景“血不利则为水”之旨，提出了“水不行亦可为瘀”的痰瘀学说，认为瘀可生痰（湿水饮），痰（湿水饮）亦可生瘀，两者相生相伍，常胶结为患，并提出“痰瘀互生，病重之源”的观点。痰瘀互结，此时单纯祛痰则瘀难化，单纯化瘀则痰难除，在治疗上提出：痰瘀同病，则痰瘀同治，祛痰不忘化瘀，化瘀不忘祛痰。若患者瘀滞较重，则在活血化瘀的同时，加入祛湿化痰之品，以助体内瘀滞消散，增强其活血化瘀之功。祛痰药物的选择，因其痰湿多寡而异。

脾宜升则健，胃宜降则和，脾胃功能正常方能“清阳出上窍……浊阴归六腑”。若脾胃虚弱，或饮食不节，过食肥甘厚味或情志不畅，导致脾胃运化水湿功能失调，水湿停聚中焦，中焦斡旋气机功能失调，清不升浊不降，则发为眩晕。李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》曰：“脾胃一伤，五乱互作……头痛目眩。”中焦气机不调所致的眩晕，临床可见头重昏蒙、胸闷恶心、呕吐痰涎、痞满不适，或两胁疼痛，或少气懒言、气短乏力，或纳少，或大便不成形或干结、舌红苔白或腻，脉滑等。

從我的iPhone傳送