肺炎中医医案

肺炎中医医案

原创 罗华昌 中医罗华昌

文/罗华昌中医     

徐某某，女性，55 岁，籍贯江西宜春市，2025 年 2 月 3 日就诊。

现病史：患者春节期间受寒，随即出现高热，体温达 39.5℃。于当地医院就诊，经检查诊断为肺炎，医生建议住院治疗，但因临近过年，患者拒绝住院，仅接受了静脉滴注治疗，然而体温未退。经朋友介绍前来我所求诊。就诊时，患者恶寒、咳嗽、胸痛、咳浓痰、头痛、精神萎靡、胸闷气喘，且口苦严重。望诊：面色潮红，呼吸急促，口唇微绀，舌苔黄腻，舌尖红赤。 闻诊：呼吸粗重，咳嗽声重浊，咳吐黄稠浓痰，气味较浊。 问诊：发病后饮食、睡眠受影响，二便尚可。 切诊：脉象滑数。 

既往史：既往体健，无重大疾病史、手术外伤史及药物过敏史。近期因春节操劳，休息欠佳。

病因病机分析：寒邪袭表，卫阳被遏，故恶寒；寒邪入里化热，炼液为痰，痰热壅肺，肺失宣降，则咳嗽、胸痛、喘促；热邪上扰清窍致头痛，循经犯胃则口苦；热盛耗气，故而精神萎靡。且口苦一症，乃少阳经气不利，邪热循经上犯之征，合于少阳症之特点。

中医诊断：肺炎（外寒内热，痰热壅肺证，兼少阳症）。

治疗法则：清热泻火，和解少阳，益气生津，降逆止呕。

初诊处方：芦根 30g、淡竹叶 60g、柴胡 30g、黄芩 20g、党参 60g、甘草 10g、金银花 30g、粳米 150g、半夏 10g。用法：2 剂，常规水煎，每日一剂，分早晚两次温服。

方解：盖少阳居表里之间，为半表半里之枢。今患者寒邪入里，致痰热壅肺，又兼少阳症，见口苦。故以柴胡疏解少阳之邪，黄芩清泄少阳郁热，二者配伍，和解少阳。诸药合用，针对外寒化热、痰热壅肺兼少阳之证，共起清热、和解、益气、降逆之效，使热清、痰化、气畅、正复。

《本草纲目》载芦根甘寒，清热泻火、生津止渴，淡竹叶助其清热除烦，柴胡和解表里，黄芩清上焦热，金银花清热解毒，共祛热邪。党参健脾益肺，粳米补中益气，扶正以祛邪。甘草调和诸药。半夏降逆止呕，除口苦痰饮。

二诊：服药后体温降至 37.5℃，次日正常，精神好转，但咳嗽、胸痛、咳浓痰、胸闷气喘加剧，伴有咳血。处方调整，鱼腥草 30g、黄芩 20g、党参 60g、芦根 30g、冬瓜籽 30g、瓜蒌子 20g、粳米 100g、杏仁 10g、厚朴 10g。用法：5 剂，常规水煎，每日一剂，分早晚两次温服。《本草纲目》言鱼腥草辛微寒，清热解毒、消痈排脓，为治痰热肺痈要药。黄芩助其清泻肺火，芦根清热生津，冬瓜籽、瓜蒌子化痰排脓，杏仁、厚朴降气平喘，党参扶正，粳米和胃。诸药合用，正合痰热蕴肺、损伤肺络之病机，以达清肺化痰、止咳平喘、凉血止血之目的。

三诊：胸闷气喘基本消失，浓痰减少，精神好，但出现口干口渴、食欲不振。此为热病后期，气阴两虚，脾胃失和证。需益气养阴，健脾和胃。处方调整，麦冬 15g、五味子 9g、党参 60g、焦三仙 30g（焦山楂、焦神曲、焦麦芽各 10g）、粳米 100g、半夏 10g、黄芩 15g、冬瓜籽 30g。用法：5 剂，常规水煎，每日一剂，分早晚两次温服。《本草汇言》称麦冬养阴生津，五味子敛肺生津，二者相配，益气养阴。党参健脾补气，焦三仙消食导滞，粳米、半夏和胃降逆，黄芩防余热复燃，冬瓜籽清化余痰。此乃针对热病后期气阴两虚、脾胃失和之证，以收益气养阴、健脾和胃之功。

三诊 5 剂药后，电话联系，诸症基本消除，建议保持良好生活习惯，适当锻炼。 

按语;  本案患者因外感寒邪致肺炎，初诊以清热和解降逆为主，二诊针对痰热伤络，三诊调理气阴与脾胃。整个治疗紧扣病机，随症加减，体现中医辨证论治特色。

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