寒凉药治好了手脚冰凉，玄机就在脉象中
原创 王四平
“身体肢冷、怕寒喜暖”，如果见到一位以此为主症的患者，相信大部分人都会认为属于寒证，应该使用温热药治疗。但是国医大师李士懋先生却判断为热盛于内，选用清热凉血药物进行治疗，患者服药之后手脚冰凉的症状竟很快好转。其中奥妙是什么呢？
郝某，女，26岁。
2013年11月9日初诊：入夜身冷、手足凉2年余，冬季明显，喜暖，月经量少，2日净，色暗有血块，行经小腹凉，末次月经10月28日，痤疮满颜，下颌重，经前加重，便秘，2日1行。脉沉滑数。
证属：痰热内郁。
法宜：火郁发之。
方宗：升降散加减。
僵蚕12g，蝉蜕7g，栀子12g，姜黄10g，大黄5g，紫草18g，公英30g，连翘15g。
7剂，水煎服，每日一剂。
2013年11月16日二诊：经后手足凉减轻，大便正常，痤疮如前。脉弦濡滑数，舌暗少苔。
证属：肝经湿热。
法宜：疏肝清湿热。
方宗：四逆散合白头翁汤。
柴胡8g，枳实6g，白芍8g，炙甘草5g，白头翁10g，黄芩8g，羌活8g，生蒲黄10g，紫草18g，土茯苓12g，皂刺9g，连翘18g。
14剂，水煎服，每日一剂。
2013年12月7日三诊：手足凉好转，月经量增多，带经4天，痤疮除下颌外已无新生，现口干，便干。脉弦滑濡数，舌暗红少苔。
证属：湿热内蕴。
法宜：清透郁热，利湿解毒。
方宗：银翘散合升降散加减。
黄连6g，黄芩10g，牛蒡子10g，甘草3g，栀子10g，桔梗10g，元参10g，板蓝根10g，柴胡9g，竹叶3g，升麻6g，僵蚕10g，连翘10g，薄荷3g，白芷6g，皂刺15g，薏苡仁30g。
14剂，水煎服，每日一剂。
【按】
初见上述症状一派阳虚寒凝之象，其脉应沉而无力，然诊其脉沉滑数，沉主里，气血郁于内不能外达以鼓荡血脉，故脉沉；数主热，热郁于内，不肯宁静，激扬鼓荡血脉，故脉数；热邪阻遏，气血欲行而与热邪搏击，则激扬气血，故脉滑。故而脉沉滑数为热盛于内，欲鼓荡气血外越之象。既是热盛于内，为什么表现为阴寒之象呢？盖因感受外邪，阳气为之郁闭于内，不得外达，李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是为逆冷。”故治宜宣散透邪，调畅气机。方用升降散加清热凉血之品兼治痤疮。
“平脉辨证”体系经典医案——
《伤寒瘟疫条辨》僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，六法俱备，而方乃成。僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒；姜黄气味辛苦，大寒无毒，祛邪伐恶，行气散郁，能入心脾二经，建功辟疫；大黄味苦，大寒无毒，上下通行，亢盛之阳，非此莫抑……盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”原方大黄量最大，李士懋教授将其减为5g，意在防其量大致腹泻，小量用之达到通行之目的即可。
紫草、蒲公英、连翘为清热解毒，消肿散结要药，以治痤疮之标。全方合用共奏清透郁热，消肿散结之功。
二诊脉弦濡滑数，濡主湿，湿为阴邪，其性濡，湿盛者，大筋软短，血脉亦软，故脉濡；弦为肝之常脉，然常脉当弦长和缓，今脉弦而濡滑数为湿热阻遏，气血不得宣发敷布，脉失气血之温煦濡养而弦，故治以疏肝解郁清热，用四逆散合白头翁汤加减。
四逆散方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出。白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；甘草调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。
白头翁汤出自《伤寒论》第371条：“热利下重者，白头翁汤主之。”373条：“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”
白头翁二两（苦寒），黄连（苦寒）、黄柏（苦寒）、秦皮（苦寒）各三两。
右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。
此证的病机为，肝经的湿热下迫大肠而致下利。湿热阻滞大肠气机而出现下重。白头翁苦寒，泻热凉血；秦皮苦寒，清肝胆、大肠之湿热；黄连、黄柏清热燥湿，四药合用，共奏清热燥湿、凉血解毒、坚阴止利的功效。
李士懋教授加紫草、土茯苓、皂刺、连翘以清热凉血解毒、软坚散结治痤疮。
三诊症状好转，脉仍有湿热郁闭之象，故用清热散郁之品以善后。
综观治疗全过程，体现了李士懋教授平脉辨证、四诊合参的特点。
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