2020年12月13日 星期日

从“肝”调理脾胃气机十法

从“肝”调理脾胃气机十法

导读:仲景“见肝之病,知肝传脾”一句深入人心,也开创了疏调肝木以治脾胃疾患的先河。那么,在临床上,我们又该如何进行精准的遣方用药以达优效?学习一下国医大家董建华先生的经验吧!

疏调肝木是中医临床运用较广的治则之一,董老以此调治脾胃气机升降之患,疗效卓著,现总结如下。

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脾升胃降,中焦气机顺畅

胃为水谷之海,主受纳、腐熟水谷,为传化之腑,以降为顺,以通为用,不降则滞,反升则逆。脾为胃之使,主运化,以升为顺,以运为贵,不升则滞,反降则陷。

总之,脾胃乃人体气机升降之枢。若升降适宜,则中焦气机顺畅,出入有序,生化有源;如升降反常,则传化失司,灾害至矣。

《素问·六微旨大论》云:“非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏”、“清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生䐜胀”。

华岫云说:“脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详辨,其中升降二宇,尤为紧要。
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肝气宣达,脾胃升降和顺

肝为风木之脏,喜条达,主疏泄;脾为至阴之脏,性善静,但必赖肝之疏泄,始职司运化;又胆附于肝,肝之余气泄于胆,聚而成精;肝气疏达,精气泄于肠胃,以助胃腑腐熟水谷之用;故肝木疏泄,能使脾气升发,脾之精微上归于肺,并使胃气下降,使腐熟之水谷畅达而入小肠。

此为“木气动,生气达,故土体疏泄而通也”。

厥阴之脉,夹胃属肝,上贯膈,布胁肋,又冲脉隶于阳明,肝主冲脉,故肝胃之气相通,肝经调畅,胃气和顺。

《内经》云:“土得木而达”,若肝失疏泄,木气郁结,则脾气不升,胃气不降,壅滞为病,或疏泄太过,横逆而犯,脾胃受戕,升降无度,或脾胃虚弱,肝木乘之,气乱为病,故《内经》又说:“土恶木也”。

肝木失调,脾胃受之,虽临床症状重在脾胃,然其病机实在于肝。用疏调肝木法,使气和而顺,脾胃自安。

如张景岳说:“善治脾者,能调五脏,即所以治脾胃……如肝邪之犯脾者,肝脾俱实,单平肝气可也。

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疏调肝木,调整脾胃气机

董老在治疗脾胃病中,注重肝郁伤及脾胃者,从调肝入手,以调整脾胃气机升降。

一、辨证要点

(1)情志变化

古人在长期的医疗实践中,观察到人的情志活动与肝的疏泄功能密切相关,情志不遂,嗔怒不息,操持谋虑,易致肝木不调;若木不条达,郁则激,激则横,横则失其和畅,又易致情志抑郁或心烦喜怒。

(2)两胁或少腹胀痛

肝乃厥阴之脉,过阴器,抵少腹,上贯膈,布胁肋。肝气横逆,疏泄无权,郁于本经,常见两胁、少腹气胀或痛,且以胀痛为特点,此由气机郁滞则胀,气滞不通则痛。

(3)妇人经血不调

肝藏血,主疏泄,厥阴通过任脉与胞宫相连,司血海,调胞脉,又肝主冲脉,故“女子以肝为先天”。肝气郁结,气血瘀滞,或肝气横逆,气血乖争,均可导致妇女月经不调。

二、治则分型

“木郁达之”乃调肝之大法,疏气令调,脾胃自安。但肝气不调有横逆、郁结、因虚、因实,欲使肝气条达,或泻有余,或补不足,或疏调郁滞,或平降亢逆,方法各异,当审证权宜而应变。

如李中梓说:“疏其血气,非以攻伐为事,或补之而血气方行,或温之而血气方和,或清之而血气方治,或通之而血气方调,必须随机应变,不得执一定之法以应无穷之变也。”

现从十个方面,说明董老运用疏调肝木法调整脾胃气机的经验与具体应用。

(1)疏肝解郁和胃

适用于脘腹作胀,攻撑连胁,时轻时重,甚则胀痛,按之则舒,食少不饥,常与情志变化有关,舌淡红,苔白,脉弦。

肝郁气滞,木郁土壅,脾胃失于升降,则气机不行,壅阻于中,故而脘腹作胀。宜疏肝理气,伸其郁,导其滞,使中焦气机通畅,上下无碍,则胀可消,食可进。

“肝欲散,急食辛以散之”。疏肝常用辛香之品,既能理肝气,散肝郁,又能调理脾胃气机,并佐酸味药,使其散中有收,开中有阖。

方以四逆散加减:白芍、柴胡、香附、郁金、枳壳、陈皮、苏梗、甘草。

痛甚,加金铃子、元胡;偏寒,加荜澄茄、良姜;郁而化热,加丹皮、山栀。

(2)平肝降逆止呕

适用于肝气横逆犯胃。

症见恶心呕吐,或嗳气频作,呃逆少食,胸胁满闷,大便干结,舌红苔腻,脉弦滑。

反胃作呕,多由肝气冲逆,胃失和降所致。肝气横逆犯胃,则清气遏而不升,浊气逆而不降。故降胃之法,当平降肝木之气,则呕逆自止。

然肝气冲逆之因,有因阴寒客于肝经,上犯阳明胃腑,出现干呕、吐涎沫者;有因情志怫郁,肝气横逆,动膈而呕者,故其治疗大法虽同,遣方用药各异。

方以旋覆代赭汤加减:旋覆花、代赭石、生姜、大枣、白芍、柴胡、香附、枳壳。
因寒者,加吴萸;因热者,加芩、连;便干者,加酒军。

(3)滋阴疏肝和胃

适用于肝阴不足之肝胃不和。

症见胸胁胀满不舒,食少不饥,或胃脘痞胀,噫气心烦,口咽发干,大便不爽,失眠多梦,舌红少苔,脉弦细。

肝以血为体,以气为用;血主濡润,气主温煦,共奏营养和生发作用。若肝阴不足,肝失所养,变柔为刚,气横所指,胃当其冲,只有滋养肝血,肝气才能复其条达畅茂之性,脾胃随之而复升降之机。

若单用疏肝、平肝,一概克伐,则犯虚虚之戒。宜酸甘合用,既能化阴养肝,又能健脾柔肝,是为养肝之妙法,并少佐疏肝之品,以顺肝木条达之性,发其郁遏之气。

方选一贯煎加减:白芍、当归、沙参、生地、川楝子、郁金、陈皮、甘草。

失眠,加炒枣仁;阴虚生火,加丹皮。

(4)益气疏肝健脾
适于气虚肝郁之肝脾不和。

症见胸胁满闷而胀,腹满不食,食则胀甚,完谷不化,兼有肢体懈怠,气短无力,妇女月经延期量少,舌淡苔白,脉沉细或沉弦少力。

肝为刚脏,体阴用阳。肝之阳气,主于升发疏泄,肝阳气衰,肝用难展,升发疏泄无权,则失其条达之力,进而传脾。

唐容川曰:“肝气虚,则水泛脾经。”以辛甘合用,化生阳气,则肝气充盛,疏泄得力。少佐补血之品,以养肝体而助肝用。此属因虚致郁,与单纯肝郁有别。

方以黄芪建中汤加减:黄芪、桂枝、白芍、柴胡、茯苓、炙草、香附、陈皮。

(5)抑肝扶脾止痛

适用于肝气横逆,乘克脾土之泄泻。

症见胸胁苦满,心下痞塞,脘腹胀痛,痛则泄港,泻后痛减,每因抑郁恼怒或情绪紧张而发作,舌红苔黄,脉弦。

气机不利,肝失条达,横逆犯脾,失其健运,清阳不升,浊阴不降,清浊相干,隧道壅滞,脘腹胀痛,精气合污下降,而见泄泻。只有平肝木之横逆,才能复脾土升运之职。

方以痛泻要方加减:白芍、防风、柴胡、茯苓、白术、枳壳、陈皮、甘草。

(6)培土抑木止泻

适用于脾虚肝乘之腹泻。

症见大便清稀,完谷不化,肠鸣时作,脘腹胀痛,痛无定处,病程较长,伴有面黄少华,倦怠乏力,舌淡苔白,脉沉弦无力。

脾胃虚弱,肝气乘之,治当扶土为主,抑肝为辅,若单以扶土为事,难奏全效。平其贼寇,缓其肝急,实为扶土又一途径。

此与上法抑肝为主,病机先后不同,虚实有异,两相对照,应予区别。

方以柴芍六君子汤加减:柴胡、白芍、党参、茯苓、白术、半夏、陈皮、香附、甘草。

(7)疏肝理气化痰

适用于肝气郁结,痰湿阻滞之梅核气。

症见咽中不适,似有物梗阻,胸闷善太息,舌红苔腻,脉弦滑。

肝木怫郁,乘其中土,脾气阻遏,津液不布,反聚为痰,若郁久化火,则炼液成痰,痰气交结,阻滞气机,故治痰先理气,气顺痰自消。

宜疏肝解郁,佐燥湿祛痰,肝气得展,痰湿亦化,咽梗可去。

方以四逆散合半夏厚朴汤加减:白芍、柴胡、半夏、香附、郁金、厚朴、枳壳、陈皮、苏梗、金铃子。

痰热,加黄连、竹茹;胸闷,加瓜蒌。

(8)清肝散郁和胃

适于肝郁化火,肝火犯胃。

症见胃脘灼痛,呕吐不食,泛酸嘈杂,口苦口干,腹满,便秘或溏泄,舌红苔黄,脉弦滑而数。

肝气郁结,久而化火,或肝旺气横,“气有余便是火”,肝火怫逆,顺乘阳明,则脾之精微不行,浊液不降,从木气而化酸。

叶天士云:“泄厥阴以舒其用,和阳明以利其腑”,治以苦辛为主,以酸佐之,苦能清热,辛能散郁,酸敛横逆之势。苦辛相合,泄肝之用;酸苦相合,泄肝之热。又苦辛能通降,可复胃腑通降之职,其气即安。

方以左金丸合金铃子散加减:吴萸、黄连、黄芩、白芍、半夏、金铃子、元胡、苏梗、香附、陈皮。

(9)疏肝除湿散满

适于肝气郁结,湿浊中阻之鼓胀。

症见腹胀,叩之如鼓,按之不坚,食后作胀,嗳气不爽,苔厚腻,脉弦滑。

肝气郁遏日久,势必乘制脾土,脾胃运化失职,升降不调,水湿停留,壅于中焦。

方用柴胡、白术、苍术、茯苓、半夏、车前子、陈皮、香附;湿从热化加茵陈、藿香。

(10)化瘀疏肝和络

适于肝脾不和,见证日久,用疏肝诸法不应,营气痹窒,络脉瘀阻,胸胁脘腹之痛久不除,其痛如刺,痛点固定,或大便色黑,甚或吐血,舌暗或紫,脉弦或涩。

《血证论》说:“运血者即是气。”肝主藏血,木气冲和条达,则血脉流畅;胃为多气多血之腑,肝疏土达,升降调畅,血行不怠。

若肝失疏泄,气滞不畅,则血瘀不行,胃络受阻,不通则痛,当疏肝理气,以复脾胃升降之机,活血化瘀,以行胃络之瘀血。

方以金铃子散合失笑散加减:金铃子、元胡、炒灵脂、生蒲黄、香附、青陈皮、枳壳、丹参、乌贼骨。

顽固性疼痛,加九香虫、刺猬皮。
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两点说明

一、肝木伤土,病及肝、脾、胃,用药应注意两点。

第一,选方用药时要考虑一药多性、一药多用的特点,选用既利于疏调肝木,又有健脾和胃而无伤胃滞脾之弊的药味。

第二,肝性喜润恶燥,脾性喜燥恶湿,选方用药要注意润燥得宜,刚柔相济,随证施治。

二、嘱患者乐观开朗,心旷神怡,亦为疏调肝木以治理脾胃气机的关键。

注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《国医大家董建华医学经验集成》,姜良铎、杨晋翔主编,中国中医药出版社出版,2010.7。转载请注明出处。

提醒:文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习,不能作为处方,请勿盲目试用,本平台不承担由此产生的任何责任!



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