骨質疏鬆症中醫辨證與方藥應用的分析回顧
「骨質疏鬆症 (Osteoporosis)」是一種最常見的骨頭代謝性疾病，導因於骨再吸收速度持續性地大於骨形成速度，而造成骨密度降低而骨品質脆弱。世界衛生組織 (World Health Organization, WHO) 於 1994 公佈了成年人「骨質疏鬆症」的定義為「一種因骨量減少或骨密度降低而使骨骼微細結構發生破壞的疾病，惡化的結果將導致骨骼脆弱，並使骨折的危險性明顯增高」。美國國家衛生院 (National Institutes of Health, NIH) 最新定義則強調「骨質疏鬆症」為「一種因骨骼強度減弱致使個人增加骨折危險性的疾病」[1-3]。
WHO 認定「骨質疏鬆症」是流行病學的重大議題，它是全球僅次於冠狀動脈心臟病的重要疾病。「骨質疏鬆症」的盛行率是隨著人口老化逐日漸增，台灣的老年人口 (年齡大於 65 歲) 自 2013 年底突破 12%，人口老化速度高居世界第二。國民健康署的調查顯示，「骨質疏鬆症」是 65 歲以上老人常見慢性病的第四位。「骨質疏鬆症」對病患及社會衝擊在於各種相關骨折之可怕後果，特別是髖骨、脊椎及手腕骨折，其中髖骨與脊椎骨折均會增加死亡風險。國際骨質疏鬆症學會於 2012 公布台灣髖骨骨折發生率居亞洲第一，世界第九。所以進入高齡化社會的台灣，「骨質疏鬆症」儼然已成為老人保健關照政策中一個極重大的公共衛生議題 [1-3]。
成年後的骨質流失分為原發性的以及續發性的兩類。原發性骨質疏鬆症 (primary osteoporosis) 可以分成以下二種形式。第一型骨質疏鬆症又稱「停經後骨質疏鬆症」(postmenopausal osteoporosis)：好發停經後 15-20 年間，女性為男性的 6 倍。病因為停經後體內雌性素量急遽減少，破骨細胞活性增強而吸收骨小樑，使骨小樑變細、斷折、數目減少、不連續、減低骨強度。症狀有停經後骨量流失快速，副甲狀腺功能降低，尿液鈣排出量增加。易骨折部位為骨小樑含量較多部位，常見有脊椎壓迫性骨折、腕部、髖部及股骨轉子間的骨折及遠端橈骨骨折。第二型骨質疏鬆症又稱「老年型骨質疏鬆症」(senile osteoporosis)：好發 70 歲以上的女性及 80 歲以上的男性，且女性為男性的 2 倍。病因為造骨細胞功能衰退、鈣和維生素 D 攝取量不足，腸道吸收功能變差，導致骨合成減少，使骨皮質與骨小樑同時受犯，致骨皮質變粗鬆大孔、骨小樑消失，骨強度明顯減低。症狀表現為副甲狀腺功能增進，但尿液鈣量正常。易見骨折為股骨頸、脊椎、近端肱骨、近端脛骨以及骨盆的骨折。續發性骨質疏鬆症 (secondary osteoporosis) 係由其他原因及疾病引致骨流失所致，約佔 5% 骨質疏鬆病例。病因包括：由疾病引起骨流失，例如副甲狀腺機能亢進、甲狀腺疾病、性腺機能低下、類風濕性關節炎、腎臟疾病、肝臟疾病、糖尿病、臟器移植、骨折等。長期服用藥物，例如類固醇、荷爾蒙阻斷劑、氫離子幫浦抑制劑、免疫抑制劑、化療藥物等。及不良生活習慣，例如鈣質攝取不足、少日曬、抽菸、酗酒、咖啡成癮、缺乏運動等。此類「骨質疏鬆症」也常引發脊椎、肋骨和髖部骨折 [1-3]。
「骨質疏鬆症」是一種沈默的疾病，早期無明顯症狀，多半等到骨折發生，才知罹患「骨質疏鬆症」；一旦察覺有症狀，如慢性疼痛、腰酸背痛、行動不便、駝背和身高變矮等，須立即就醫診斷，避免發生手腕、脊椎、髖骨骨折。骨質疏鬆的診斷可以根據臨床病史證實為低創傷性骨折，或依據骨質密度測得的 T 值 (T-score) 來判定。骨質密度檢測多以 WHO 認可的雙能量 X 光吸光式測定儀 (DXA) 檢測為黃金標準，同時測量「腰椎」及「髖骨」的骨質密度，若兩處都不能正確測定時，則可用非慣用側前臂橈骨 1/3 處之測定取代。骨密度檢查值 T = (骨密度測量值 - 年輕女性的骨密度平均值) / 標準差。當 T ≧-1 骨質正常；當 T 介於 -1.0 及 -2.5 之間為「骨質缺乏」(osteopenia)，亦稱為「低骨量」 (low bone mass)；當 T ≦ -2.5 時則診斷為「骨質疏鬆症」；當合併骨折時可稱之為「嚴重性或確定性骨質疏鬆症」(severe or established osteoporosis)。有低創傷性骨折史，即使 T ≧ -2.5 也應以診斷為「骨質疏鬆症」[1-3]。
「骨質疏鬆症」的對策為「預防勝於治療」。應及早儲存骨本，減少骨質流失，並改善日常生活行為，保持體重、避免菸酒、規律運動、預防跌倒等。其中，日常飲食的鈣質與維生素 D3 攝取為預防骨質疏鬆首要步驟。根據中華民國骨質疏鬆症學會建議每日應攝取 1,200 mg 鈣質 (磷酸鈣較優) 與 800 IU 維生素 D3 來預防「骨質疏鬆症」。「骨質疏鬆症」的治療藥物依作用機轉，可分為：抗骨質流失藥物，如雙磷酸鹽類、選擇性雌激素受體調節劑、RANKL 單株抗體等。促骨質生成藥物，如副甲狀腺素；和抗骨流失及促骨生成混合作用藥物，如 strontium ranelate。臨床上，無論使用何種藥物，治療需一年以上才真正可達到減少骨折效果，不宜太早停藥，更重要是每日補足適當鈣質與維生素 D3，才能發揮藥物最佳效果 [1-3]。
前述篇幅簡述有關西醫在「骨質疏鬆症」防治上已取得的共識及指引，接下來新知的篇幅要討論中醫藥的介入。如若中醫在「骨質疏鬆症」防治上也能提供防治共識，會使該病症臨床指引更加地完善。近期熱門有不少的文章被報導，討論到下列的一些有趣的問題：中醫面對「骨質疏鬆症」這個流行病學重大議題是如何看待？「辨證論治」是中醫臨床實踐的重要特色，那麼「骨質疏鬆症」的證型為何？理法所對應的方藥有哪些？是否有其規律依據可做為藥物開發的參酌？
傳統中醫學古籍並無「骨質疏鬆症」這一病證的記載。在「骨腎藏精，主骨生髓」的理論傳承認知：當腎精充足則骨髓生化有源，骨骼才能得到骨髓的充分滋養而堅固有力；若腎精虛少則骨髓的化源不足，不能濡養骨骼，便會出現骨骼脆弱乏力。根據其病因病機，大多將「骨質疏鬆症」歸屬於「骨痿」、「骨痹」、「骨枯」等範疇 [4]。
「骨質疏鬆症」證型在中醫界尚無共識，療法各有偏重，近期研究試圖從系統性的回顧文獻與臨床數據庫來進行統合分析，使能建立與提供較客觀可接受的參考資訊。李采珍等人 [5] 以實證醫學精神及評分方法，探討「停經後骨質疏鬆症」的中醫證型。從 2005-2015 年的中醫相關臨床試驗研究，蒐集到「骨質疏鬆症中醫證型」相關文獻 96 篇，再篩檢出10 篇「停經後骨質疏鬆症中醫證型」的實證文獻。分析結果以腎陽虛證最高，肝腎陰虛證居次，再其次為脾腎陽虛證及氣滯血瘀證；建議腎陽虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣滯血瘀證等四型，可作為「停經後骨質疏鬆症」治療的主要證型。申浩等人 [6] 以骨質疏鬆症、證候或證型為關鍵字，檢索中國學術期刊全文資料庫、萬方資料知識服務平臺的相關文獻，並進行系統分類與歸納。結果認為「原發性骨質疏鬆症」以「腎精虧虛證」為主，其中「停經後骨質疏鬆症」以「腎虛」為主，「老年性骨質疏鬆症」的證候以「腎虛血瘀」為主，「繼發性骨質疏鬆症」的證候表現主要來自原發疾病的證候。建議「骨質疏鬆症」的臨床治療應以補腎為主，兼以滋補肝陰、健脾益氣、活血化瘀。
相似的研究方式也用來探討治療「骨質疏鬆症」的中藥方劑的用藥規律。李茵等人 [7] 檢索出中國知網 1995-2005 年治療「骨質疏鬆症」相關中藥複方 104 首，應用灰關聯分析及聚類分析等資料處理來探討用藥規律。結果 104 首中藥複方中共使用 106 種藥物，其中使用頻次較高 (10 次以上) 的依次為熟地、淫洋藿、杜仲等 34 味中藥；灰關聯係數大小依次為山藥、淫羊藿、骨碎補等。聚類分析將採樣分為 8 類：山藥、黄耆、黨參、白朮、甘草、黃精、茯苓、澤瀉為一類，屬補氣藥；淫羊藿、巴戟天、杜仲、續斷、骨碎補、補骨脂、鹿角膠、狗脊、肉蓯蓉為一類，屬補陽藥。結果說明治療「骨質疏鬆症」用了 8 類藥物，其中以補陽藥與補氣藥用得較多，且關聯係數較大的藥物主要也是補陽藥和補氣藥。也就是說大多數中醫家認知引起「骨質疏鬆症」主要病機在於腎陽虛，其次脾氣虛、陰虛和血瘀。近年，趙永傑等人 [8] 蒐集中國知網、重慶維普、萬方資料庫中 2011-2016 年治療「原發性骨質疏鬆症」的中藥處方，以中醫傳承輔助平臺軟體分析處方的用藥規律。結果 160 個中藥處方中使用頻率較高 (≧ 30) 的中藥依序為熟地黃、當歸、淫羊藿、黄耆、山藥、骨碎補、杜仲、補骨脂、牛膝、丹參、山茱萸、茯苓、枸杞子、鹿角膠、川芎、菟絲子、白芍、斷續、白朮。藥物的四氣分佈主要為溫、平、涼；五味分佈主要為甘、苦、辛；歸經分佈主要為肝、腎、脾。結果表明治療「原發性骨質疏鬆症」常用中藥主要為補益腎陽藥、補益氣血藥、活血化瘀藥。相似的研究，張峻瑋等人 [9] 研究歸納出治療「原發性骨質疏鬆症」112 首方劑，其中使用頻次最高的藥物排名依次為淫羊藿、熟地黃、骨碎補；藥性以溫、平為主，藥味多甘、苦、辛，多入肝、腎經；常用的藥物組合為熟地黃－淫羊藿。還經演算得到：牡蠣－紫河車－龍骨－烏梢蛇、肉桂－秦艽－獨活－白朮、全蠍－紫河車－巴戟天－蘇木、雞血藤－川芎－淫羊藿－桑寄生－防風－細辛、桃仁－沒藥－黄耆－紅花－乳香、桑寄生－牛膝－獨活－杜仲－葛根、山藥－澤瀉－續斷－茯苓－山茱萸等 7 個新方。結論出中醫藥治療「原發性骨質疏鬆症」以補益肝腎、強壯筋骨藥居多，是與基本病機相呼應的；運用資料採擷技術可以發現組方配伍規律，並得出新方提供臨床依據。于秀麗 [10] 的蒐集文獻主要源自中國期刊網全文資料庫 2014-2018 年的資料。她主要目的在探討比較「骨質疏鬆症」和「骨性關節炎」間的中醫治療方劑用藥規律。結果顯示治療骨質疏鬆的方劑為 120 首含 134 味藥，治療骨性關節炎的方劑共 113 首含 156 味藥。治療藥物中，在骨質疏鬆和骨性關節炎所使用頻次較高的分別是熟地黃和當歸。治療兩種疾病的方劑中均含有熟地黃、杜仲等補腎藥物，同時也有丹參等活血藥材，區別在於兩種病情的治療中心點不同，治療骨質疏鬆以補腎為主，活血為輔，治療骨性關節炎以活血為主，補腎為輔。作者也應用軟體分析中醫治療方劑的隱性規律，獲得潛在的藥物組合，在骨質疏鬆上有 40 組 (例如：續斷－桑寄生－杜仲)，在骨性關節炎有 20 組，以提供新藥研發的參考。最近，沈禕 [11] 以 2015 年 10 月至 2018 年 6 月間 49 張「骨質疏鬆症」的治療處方進行分析用藥及配伍規律。49 張處方主要包括右歸丸加減、左歸丸加減、歸脾湯加減、身痛逐瘀湯加減，藥物包括熟地黃、淫羊藿、杜仲、枸杞、黄耆、當歸、白芍、紅花、蛇床子、桃仁等。研究結論表明：中醫藥治療「骨質疏鬆症」，通常以補益肝腎、健脾益氣、活血化瘀為主，通過合理配伍藥物，可有效提高治療效果。唐中堯等人 [12] 以「關鍵字=骨質疏鬆症 AND 任意欄位=中藥」檢索中國知網、維普網和萬方資料庫收錄的 2007-2017 年關於中藥治療「骨質疏鬆症」的文獻。結果篩選收納入文獻 490 篇，涉及中藥 125 味。經分析 125 味中藥中，出現頻率 ≥ 25% 的有 13 味，由高至低依次為熟地黃、淫羊藿、杜仲、鹿茸、黄耆、牛膝、骨碎補、補骨脂、山萸肉、山藥、茯苓、丹參、白朮；涉及的藥性包括溫、平、寒；涉及的藥味主次為甘、苦、鹹、辛、酸、澀、淡；臟腑歸經主次為腎、肝、脾、肺、心經；主要功效包括補腎、補脾、補肝、補氣及活血化瘀等。以上方藥的探討主要源自大陸的臨床文獻分析，下則文獻綜述回顧的面相較廣。
涉及更廣的病藥理科學研究檢索，Zhang 等人 [13] 由 1989-2015 年 MEDLINE、PubMed、Science Direct、Spring Link、Web of Science、CNKI 和 VIP 等數據庫，以及中國傳統書籍和中國藥典，蒐集骨質疏鬆症、成骨細胞、破骨細胞、中藥複方等關鍵詞相關的文獻，分析確認具抗骨質疏鬆作用的中藥複方、草藥和化學成分，以及它們的可能作用機制。作者首先歸納出青娥丸、二至丸、左歸丸、六味地黃丸、右歸丸等經典方，複方鹿茸健骨膠囊、增骨丸、健骨顆粒、健骨二仙丸……等經驗方，及中成藥仙靈骨葆膠囊、骨疏康膠囊…等用於治療「骨質疏鬆症」的 33 種中藥複方，它們應用在人和動物實驗中均顯現出顯著的抗骨質疏鬆作用。由這些抗骨質疏鬆的中藥複方分析出主要的中草藥包括有：杜仲、牛膝、地黃、當歸、山茱萸、蒙古黄耆和黄耆、肉桂和錫蘭肉桂、川續斷、何首烏、中國菟絲子和菟絲子、蛇床子等。進一步由中藥複方中歸納出具抗骨質疏鬆活性的成分，這些活性成分的化學結構上是多樣的，包括有：類黃酮、木脂素、皂苷和環烯醚萜苷。作者更整理出這些中藥複方及中草藥的抗骨質疏鬆的作用機轉所能涉及的多個調控途徑，如：Wnt/-catenin 途徑、MAPK 途徑、BMP/SMAD 訊息途徑，以及 OPG/RANKL/RANK 系統。經作用活性比較分析，作者發現中藥複方比單獨中草藥可以表現出更好的抗骨質疏鬆作用。所以總結以上活性中藥複方的組成中草藥及其植物化學物質，以及活性中草藥的組合，都具有開發新型抗骨質疏鬆藥物的潛力。
總結這些中醫藥應對「骨質疏鬆症」的文獻經分析研究發現，中醫藥對「骨質疏鬆症」的證治核心是將「骨質疏鬆症」歸屬於「骨痿」、「骨痹」、「骨枯」等範疇，以腎精虧虛、脾胃虛弱、脾腎俱虛、肝血不足等病機，而提出以「補腎」為主，兼以滋補肝陰、健脾益氣、活血化瘀等的治則方藥。
參考文獻
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[12] 唐中堯、李華、徐祖健，中藥治療骨質疏鬆症的用藥規律研究，中醫正骨，31(1):20-22,25，2019年。
作者: 衛生福利部國家中醫藥研究所 蔡維人 研究員
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