刘渡舟妙用苓桂剂治疗心脏病
经方学会
刘渡舟教授从事中医临床及教学工作50余载,在长期的医疗实践中，积累了丰富的医疗经验。刘老对心脏病的治疗，注重辨证论治，讲求圆机活法的同时，特别依据本病多为心阳虚弱、水气上冲的特点，主张用苓桂剂温阳消阴，独具创见。
刘老认为，心脏以阳气为本，《内经》称心为“阳中太阳”。心脏之所以能不息的搏动，从生到死，无有歇时，赖其有阳气的运动;心主血脉与神志，也无不依赖阳气。由于心脏以阳气为本，故心之病亦恒多阳气之病，或阳旺而心火旺，或阳虚而心火衰。但从临床实际观察，心脏病又以阳虚居多。心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴;若脾肾之阳亦随而衰弱，则易出现寒水泛滥，发为水气上冲，故心脏病又多见水气上冲之证。
对于心脏病之属于水气上冲者，刘老强调临床辨证要着眼主症，把握关键。刘老认为本证临床表现有以下一些特征:
水舌:舌质淡嫩，舌苔水滑。这是由于阳气虚弱、水气下而不上，津液不化所致。
水色:即面色黧黑或面见水斑。所谓水斑，即见于天庭、鼻柱两侧、两颧、两颐、颏部的棕褐色或黑褐色斑点，其色暗滞。由于水之色黑，水邪为患，故面色黧黑;且水寒久客，而心不华面，荣卫凝泣，故面生“水斑”。这种色象在临床上往往被认为是瘀血征象。
脉沉弦:沉脉主水，弦脉主饮，二者皆属阴脉，反映水寒为病。
在主观感觉方面，水气凌心则悸，阻闭心胸之阳则胸闷、短气、喘息。水为阴邪，阳虚为阴病，夜晚属阴而阳气减退，故胸闷等症有夜间加重之倾向。另外，水气上冲则头晕目眩、咽噎耳鸣、睑肿面浮，这是常见表现，故亦可作为辨证的重要指征。
对于水气上冲性心脏病的治疗，刘老主张以苓桂剂为主方。所谓苓桂剂，是指经方中以茯苓、桂枝配伍为主药的方剂，苓桂术甘汤为其基本方，是为苓桂诸剂之冠。全方取茯苓之淡渗，以利水邪之泛;用桂枝之温通，以制水气上逆，二药相伍，温阳化气，利水消饮，保养心气而宁神。白术协茯苓补脾以利水;甘草助桂枝扶心阳以消阴。诸药合和，与水气上冲性心脏病的病机甚为适应。无论是冠心病、风心病，还是肺心病或心肌炎，只要其表现具有水气上冲特征，皆可用苓桂剂化裁使用。
在具体使用时，刘老常有这样一些主要的加减方法。以症而方，若头晕较甚，其舌胖大者，是为水湿阻碍清阳，加泽泻以合《金匮》泽泻汤之义;若胸闷脘痞、呕恶苔腻等症兼见，属痰湿内阻者，加半夏、橘红;若肝气激扬，气冲作嗳，头晕目胀，加白芥子疏肝下气;若血压偏高，头目胀痛不已，则加牛膝引而下行，或加石决明、夏枯草之类;若胸闷较甚而属于寒凝者，加重桂枝以通阳，或再加厚朴以宽胸，并去白术之壅滞;若心前区疼痛控背、手臂麻木，舌有瘀斑，其脉弦迟，加红花、茜草活血脉而行瘀，是为苓桂茜红汤;若心悸明显，胸闷短气，入夜尤甚，则加炮附子、人参、生姜、大枣;心悸而烦躁者，加用龙牡等药;心悸而伴见冲气者，重用桂枝平冲降逆。刘老指出，心悸明显者应慎用牛膝、丹参之类血药，以免心悸加重。自汗者，轻则化裁原方而合桂枝汤之义;重则仿桂枝加附子汤义而加味;耳鸣重用龙牡，或更加磁石;若少气者，加太子参或人参;其重者，肾不摄纳，少气而喘，甚或面赤如醉，则去白术，加五味子，或加紫石英及补骨脂之属。
以脉而言，若脉结代，其属中气虚陷者，必须用参芪益气升提;兼见胸痛者,加用党参(或太子参)、沙参、丹参，是为苓桂三参汤;若不效，可加麦冬、五味子，以含生脉散之义;亦可仿炙甘草汤组方之法。若脉结代而舌淡白如纸、下肢浮肿，则苓桂术甘汤合真武汤或二方交替使用，并再加用党参;小便不利者，苓桂术甘汤宜去甘草，而取五苓散之法;气弱者再加党参则为春泽煎;若系水中蕴热，可酌加三石，即寒水石、滑石、生石膏，然此属权宜之计。若脉见迟缓，属阳虚寒凝且有水饮阻碍，当加参、附;若寒凝无汗者可酌情再加麻黄、细辛，合麻黄附子细辛汤之意;然既已用参，则更加周匝。脉沉迟、身疼痛者，可仿桂枝新加汤之法。脉数者，其出现于水气上冲证则仍以阳虚居多，乃阳虚阴逼，心阳虚浮所致，加人参、附子、五味子敛阴潜阳，故为必需之药;其他如龙牡潜镇之辈，亦可酌情选入方中。
【病案举例1】陆某，男，42岁。因患冠心病住院，经治2月余，病情未解。其症见心前区疼痛，憋气，心悸，恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，则气窒殊甚，周身冷汗。脉弦而结，舌淡，苔白。
辨证:此系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳痹塞，引起心胸作痛;水气凑心，则心悸而动;心律失调，则脉弦而结;阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而喉中窒塞;水邪发动，肾阳失于约束(肾志为恐)，则其人恐怖欲死。
治法:通阳下气，利水宁心。
处方:茯苓18g，桂枝10g，炙甘草6g，龙骨、牡蛎各12g。
服3剂，心神得安，气逆得平，但脉仍结，并伴有明显的畏寒肢冷现象。转方用真武汤加桂枝、甘草而逐渐恢复，因而出院。
此案已见于刘老著《伤寒论十四讲》。其病机分析甚精。心痛不用活血化瘀，以其证并无瘀血。苓桂术甘去术者，以其证见胸窒气憋;加龙牡者，旨在安神定志。后转以真武与苓桂术甘合方，以其畏寒肢冷，阳虚生外寒也。如此加减，转方之法，堪资后学。
【病案举例2】张某，男，61岁。患风湿性心脏病多年,现病甚而住院。其证见心悸头晕，面红如醉，自觉少腹有气上冲胸咽，冲时心悸与头目眩晕为甚，并且手足发冷，而治疗无效。脉弦而结，舌质淡嫩，苔则薄白。
辨证:心阳上虚，肾气不得潜藏，故冲逆于上，诸症悉生。脉弦为阴，易动水饮;传为阳虚，反使阴邪上逆，此亦病情之常而势所必然。
治法:扶阳消阴，下气宁心。
处方:桂枝10g，肉桂3g，茯苓12g，炙甘草6g，五味子10g，紫石英10g,人参6g。
此方共服8剂，所患诸症明显好转，乃出院返家。
此例以肾气不潜，虚阳上越为突出。刘老用《金匮要略》苓桂术甘汤，复加人参补元气，益肉桂、紫石英纳冲气，收效甚佳。
【评按】现代医学之心脏病多属祖国医学“胸痹”、“心悸”范畴，近年来报道本病病机多从虚、瘀立论。虚者，或为阴虚，或为阳虚，或为阴阳两虚;瘀者，瘀血内阻是也，而刘老慧眼独具，师遵仲景之旨，对心脏病的论治颇多建树。《金匮要略》云:“师曰:脉当取太过不及，阳微阴弦者，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”刘老师承仲景经旨，认为“心脏以阳气为本，其致病又以阳虚居多。心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴;若脾肾之阳亦随而衰弱，则易出现寒水泛滥，发为水气上冲，故心脏多为水气上冲之证。”因而，刘老指出:心脏病多属心阳虚弱，水气上冲，治宜温阳化气，利水平冲，故以苓桂术甘汤为基本治方，临证化裁，随证变通，颇多效验。
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