胸腹满闷不能饮食，找对脉象，一剂见效
原创 谢相智 中医书友会
I导读：很多人对“大脉”到底是什么，又代表什么，总是模模糊糊。谢相智老师这篇文章，从脉象到处方，再到医案，娓娓道来，如沐春风。建议你花十分钟时间认真读完，你会对大脉有一个清晰的认知。
01
大脉多虚证
现在，我们看一下大脉。
讲大脉，主要是想提醒大家——“大脉多虚证”。
我们不要摸着脉很大，就想当然地把大脉当实证处理了，我们不能只看外在表现，还得看里面和根部，对不对。
那什么是大脉呢？
大家可以看下图示：
大脉比一般的脉感觉要大些。
但是，大脉的脉管虽然较大，但按之却是无力的，表示气往外散，是虚证的一种表现。
张仲景说脉大为劳，周慎斋说脉大无火。都是在说大脉多虚证的特性。
02
浮大脉预后不佳
一般大脉容易和浮脉在一起，我们叫做浮大脉。
浮大脉就是特指，浮大而无力的脉象，就是浮取有，而且脉还比较大，但按到里面和沉部，没有力量，这就是浮大脉。
那大脉按之有力，有实的东西在里面，这是什么呀？
这就偏向于滑脉了。
一般来讲，什么时候容易出现大脉呢？
一般：
久虚之后容易得大脉，下利泄泻后容易得大脉，喘后容易得大脉，产后容易得大脉。
大家看，这些都是阳气耗散比较严重之后，容易出现大脉。
那大脉也就表示了一种阳气外脱的表现，预后也多不佳。
你比如在《伤寒论》里面就说：下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止。
如果患者下利，脉大的话，一般还会继续下利，不会好转。
再比如：久咳数岁，其脉弱者，可治。实大数者，死。
久咳之后，如果脉象平缓，弱了，可以治疗，但如果脉象实、大、数者，死。
这里的实大数，就可以理解为脉浮大数，但按之空的情况。
那讲到这里，大家可能已经意识到了，大脉其实多是一种里虚的状态。
而且大脉，和浮脉、数脉类似，也是多表示正气在外泄和外逃，预后也多不佳。
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03
镇摄汤的脉大而弦
讲到这里，我再讲一个《医学衷中参西录》里的方子，就是镇摄汤，我们一起来看一下。
镇摄汤是这么描述的：
治胸膈满闷，其脉大而弦，按之似有力，非真有力。此脾胃真气外泄，冲脉逆气上干之证，慎勿作实证治之。若用开通之药，凶危立见。
服此汤数剂后脉见柔和，即病有转机，多服自愈。
这里讲的脉大而弦也是大脉的一种。
上面我们讲的大脉是大而无力，按下去里面没有力量，空空如也。
这里的脉大而弦，弦是平直光硬，起伏不大的脉，手摸上去就好像摸在一个平板上，表面被封住了，不容易感受到里面的波动，这就是弦。
而脉大而弦，就是手摸上去，脉管很大，但弦而硬，按之好像有力，但实际上是没有力量的。
那张锡纯在这里明确指出：脉大而弦，按之似有力，非真有力，此脾胃真气外泄，冲脉逆气上干之证，慎勿作实证治之。若用开通之药，凶危立见。
所以张锡纯自拟了一个处方“镇摄汤”：
野台参（五钱） 生赭石（轧细五钱）
生芡实（五钱） 生山药（五钱）
山萸肉（去净核五钱）
清半夏（二钱）茯苓（二钱）
我们看这个处方，整个处方，实际上是以补为主，既补阴又补阳。
你像人参、山药、山萸肉，包括芡实都是在补，而且药性也都偏温。
《神农本草经》中说：
人参：主补五臓，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。
芡实：味甘，平。主湿痹，腰背膝痛，补中，除暴疾，益精气，强志，令耳目聪明。久服，轻身，不饥，耐老，神仙。
山萸肉：味酸，平。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。久服轻身。
山药：味甘，温。主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥，延年。
张锡纯用药呢，都是本《神农本草经》的，所以你看，在他的体系里，山药、山萸肉这些药，除了补阴，还可以补中温中。
那人参和生赭石，是张锡纯常用的一对对药，就像黄芪知母一样，人参、生赭石一起用，补而不滞。
张锡纯说：生赭石，生服则养气纯全，大能养血，……且性甚和平，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破。
张锡纯是非常喜欢用生赭石的，我在临床中也很喜欢用，会经常用生赭石代替大黄使用，如果大家不敢用大黄，可以试试生赭石代替大黄。
生赭石降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破。
那紧接着，张锡纯后面自己也解释了什么是脉真有力，什么是脉似有力，实非真有力。
他说：
脉之真有力者，皆有洪滑之象。洪者如波涛叠涌，势作起伏；滑者指下滑润，累累如贯珠。
张锡纯对滑象的描述是非常形象的：波涛汹涌，累累如贯珠。
此脉象弦直，既无起伏之势，又无贯珠之形，虽大而有力，实非真有力之象。
那这种脉呢？虽然大，但按上去像按在白板上一样，感受不到里面的起伏之势，是一种大而无力之象，非真有力，是虚脉。
04
镇摄汤治胸腹满闷不能饮食
所以大家看这则医案：
一媪，年过六旬，胸腹满闷，时觉有气自下上冲，饮食不能下行。
其子为书贾，且知医。曾因卖书至愚书校，述其母病证，且言脉象大而弦硬。为拟此汤（镇摄汤），服一剂满闷即减，又服数剂全愈。
一位六十多岁的老妇人，胸腹满闷，老是觉得有气自下向上冲，饮食不能下行。
脉象是“大而弦硬”，也就是上面讲的脉大而弦，按之似有力，非真有力的脉象，属于大脉的一种，是虚证，用的是镇摄汤。
我们后面会讲方药治法，方药治法怎么讲呢？
大体的原则就是，脉象它有它的方向、势力、位置，方和药也有它的方向、势力和位置。
后面我们会重点分析方药的方向、势力和位置，再与脉象的方向、势力、位置对应。
比如脉象反映气在上的，我们就借助方药，把气拉下来。
脉象反映气在下的，我们就借助方药把它升上去，从而恢复身体正常的圆运动。
这是一个大概的原则，细节方面，后面我们再具体讲。
那镇摄汤呢？
它的整个方向是向下和降逆的，专门针对的就是这种气上冲，饮食不能下行的患者。
同时镇摄汤不像承气汤一样直接破气通下，而是在降逆的同时重点补虚，这就非常符合患者脉大无力虚脉的特征，同时也符合气机上逆的症状，所以很快就治愈了。
这是这则医案。
05
虚实之辩，慎之慎之
大脉实际上很简单，讲大脉和讲数脉一样，主要是提醒大家不要一摸到脉象是大的，就想当然地认为这是实证。
不一定的，我们还要看脉象沉部是否有力，空到什么程度，再去做判断，不能想当然地就去攻邪。
而且临床上，我们发现，大脉反而多虚证，强行攻邪一定要慎之慎之。
本文节选自谢相智老师《应象脉法：一脉打通方证药》的课程内容。
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