学中医，如何读医案 ?(医案学习10大要点)

学中医，如何读医案 ?(医案学习10大要点)

万物疗法

 

（一）把握诊察辨证经验

    辨证是立法处方的前提，要取得疗效，辨证正确是关键。如何判断寒热真假、虚实真假等，可以从医案中学到前贤辨别的经验。辨证必须全面地了解患者病情，细致地审察体征，然后才能作出准确诊断；稍有疏忽，就会导致误诊，轻则加重病情，犹如雪上加霜，甚者令人夭亡，含恨九泉。前车之覆，后车之鉴。认真吸取前人误治的教训，对于提高自己的诊疗水平，防止类似事故的发生是十分有益的。智者以教训防止事故，愚者以事故换取教训，务必多读医书医案，防患于未然。

屯田孙侍御潇湘夫人。久痢不止，口干发热，饮食不进，犹服香连等药，完谷不化，尚谓邪热不杀谷，欲进芩连，数日不食，势甚危迫。余诊之，脉大而数，按之极微。询之小便仍利。腹痛而喜手按，此火衰不能生土，内真寒而外假热也。小便利则不热可知，腹喜按则虚寒立辨。亟进附子理中汤，待冷与服。一剂而痛止，连进一十余剂，兼服八味丸而康。（《删补颐生微论》卷四）

荔翁尊堂，年届六旬。初发寒热，疏散不解。越日头颅红肿，渐及面目颐颊，舌焦口渴，发热脉数。予视之曰：“此大头时疫证也，东垣普济消毒饮最妙。”翁云：“家慈向患肠风，体质素弱，苦寒之剂恐难胜耳。”予曰：“有病当之不害。若恐药峻，方内不用黄连亦可。”市药煎熟。仅饮一杯，旋复吐出。病人自觉喉冷，吸气如冰，以袖掩口始快。众见其拒药喉冷，疑药有误，促予复诊，商欲更方。细审脉证，复告翁曰：“此正丹溪所谓病人自觉冷者，非真冷，因热郁于内，而外反见寒象耳。其饮药旋吐者，此诸逆冲上，皆属于忙也。如盈炉之炭，有热无焰，试以杯水沃之，自必烟焰上腾。

前治不谬，无庸迟疑。”今将前药饮毕，喉冷渐除。随服复煎，干渴更甚，头肿舌焦如前。荔翁着急，无所适从。予曰：“无他，病重药轻耳。再加黄连，多服自效。”如言服至匝旬，热退肿消，诸恙尽释。可见寒热真假之间，最易惑人。若非细心审察，能不为所误耶。（《程杏轩医案初集》）

一儿四岁，泻久不止，每日夜必数次，间发潮热，作渴唇红，而貌羸瘦，其腹如鼓。喜其善饮，故可治耳。若竟投诃果，必致不救。丹溪云：“善食而瘦者，此胃中有伏火，易于消化也。”此儿平日善饭，且系疳火作泻，如用木香、肉果等类，反助其火，则清纯中和之气，变为燥热燔燎之症，火愈甚，则泻愈迫矣。予先用化食消积药，次投以平胃散，加黄岑、黄连、白术、神曲、麦芽，二剂而泻减，后以五疳九调理而愈。此乃实症似虚之侯，切勿防其慢惊而投温补之剂也。（《医验大成·泄泻章》）

李中梓云：“夫虚者补之，实者泻之，寒者温之，热者清之，虽在庸浅，当不大谬。至如至实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤；阴症似乎阳，清之必毙；阳症似乎阴，温之转伤。当斯时也，非察于天地阴阳之故，气运经脉之微，鲜不误者。”“大抵症之不足凭，当参之脉理；脉又不足凭，当取之沉。……脉辨已真，犹未敢恃，更察禀之厚薄，症之久新，医之误否。夫然后济以汤丸，可以十全。”

华岫云谓：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键。一有草率，不堪司命。…·至于识证，须多参古圣先贤之精义，由博返约，临证方能有卓然定见。若识证不明，开口动手便错矣。”（《临证指南医案》）医生若要提高识证能力，除了临床实践外，尚需向经验丰富的中老年医生请教，更重要的是多读医书，多看医案，积累有关的知识和经验。除此，没有捷径可走。

（二）体会立法用药精义

历代医案众多，用一般常规方法治疗常见病，在医案中比较少见，而所记录的，大多是疑难的、复杂的、严重的和一般中有特殊性的病证。其中有与众不同的治法，简便有效的单验方，数种方法同时运用的综合疗法，药物的配伍，对某种药物独到的用药经验和古方新用等。大循环指灸导引术提示特别要注意经过反复验证的方药，超越前人的新疗法，对疑难病证出现有新苗头的方药。

多年漏经证

 

唐家湾有钱连源者，为苏北永兴集人。旅沪多年，其妻年当三十二岁时，以产后失调，续患漏经证。虽所下不多，而断续不已。延医诊治，数易其医，而均无效。如此一年有余，所费颇可观。以其下血不多，或昨有而今无，或朝无而夕有，遂忿恨而绝药，于是不信医矣。年复一年，延至十二年之久，病者已四旬有四岁，而病依然如旧。……因思以单方试之，曾记《医宗金鉴·妇科心法》中有地榆苦酒煎一方，姑一试以瞻其效否。因为处方如次，嘱其如法服之，每剂分早晚二次服，计四剂八服而痊。

地榆一两，陈醋六两，煎滚，再慢火熬片时。次晨空心，炖温服之。（《金鉴·妇科》）中此方醋无分量，予酌定之。）。 （ 《翼经经验录》）

按：本案朴实无华，对一位久治无效的病例，作者没有讲任何大道理，病因、病机、辨证一概不谈，只提出～张方试用，但写明了出处。这种治疗经验往往是很宝贵的。常言道：“单方一味，气煞名医。”多年漏经仅用地榆治愈，余无言又用此方治疗其他患漏经的病人，亦获良效。此方亦载于丁福保译著的《化学实验新本草》，系译自日本医书，方名为地榆醋方，煎法稍异。像这种价廉效高，能经得起重复的单方，应大胆学习、在临床上加以应用。

消渴引饮。白芍药、甘草等分为本，每用一钱，水煎服，日三服。鄂渚辛祐之患此九年，服药止而复作。苏朴授此方，服之七日顿愈。古人处方，殆不可晓，不可以平易而忽之也。（ 《本草纲目》卷十四芍药条引文）

按：芍药甘草汤为养阴缓急柔筋之剂，《伤寒论》对该方没有治消渴的记载。此案用于消渴证取效良好，实属古方新用、本案记载尚见于《类证治裁》卷四“三消”、《续名医类案卷九“消”。建国后经深入研究，终于制成新药“甘芍降糖片”用于临床。

一友偶患伤寒，将及月余矣，因食糯团子，为食所伤，自用自专，竟（服）消食降气之剂，有伤元气。此时稍进粥一杯许，则腹左右痛不可忍，必待手按摩之，此痛方止。余到，问目下所取何方，彼云补中益气汤。正合愚意，然痛不止者何故？盖以多用木香之故也。气多弱而反欲行气，焉有不痛之理。余即以此方去木香一味，加参一钱，服药而痛竟立止矣。食饮大进矣、乃知医之长短，止在药之一二味也。《医验大成·恶心章》）

缪仲淳治娄东王官寿，患遗精，闻妇人声即泄，瘠甚欲死，医告术穷，缪之门人以远志为君，莲须、石莲子为臣，龙齿、茯神，沙菀蒺藜、牡蛎为佐使，丸服稍止，然终不断。缪于前方加鳔胶一味，不纯剂而愈。

                ——   （《续名医类案》卷二十遗精）

此二案原辨证立法正确，而用药稍逊一筹。前案秦景明经治脾胃虚弱腹痛案，减去理气上痛的木香、加重健脾益气的人参而收效的经验，耐人寻味。后案说明鱼鳔胶对治遗精有显著作用。类似的例子尚多，学习医案时，应注意积累前贤处理疑难病症的选药经验。发掘有价值的单验为方，以提高用药水平。

（三）重视医论医嘱

      医论主要见于综合性医书或医家的专著中。历代医案中医理论述一般较为简要，但部分议论甚详的医案著作，如《诊余举隅录》、《清代名医医案精华》，其中亦有不少精湛的论述及经验的总结，值得重视。

 医嘱是指导病人如何调养休息、用药宜忌、防止复发、及早恢复健康的指南，至关重要。医案中有关医嘱的内容，一般较为原则，如戒烟酒，适寒温，慎起居，忌肥甘，远房事，怡悦开怀等。对于某种病的调治，详细开列注意事项、服食宜忌的医案，在历代医案中虽然占的比重不大，但从中可以学到某种疾病的防治经验。此外，古代医家遇到病家不遵医嘱，致病情加重转危的情况，大多记载在医案中，作为后车之鉴，这种案例至今仍有现实意义。

徐某，年约三旬，秋间陡患腹痛吐利，发热口渴，烦躁不安，舌黄腻，脉息滑数。盖暑湿蕴伏中焦，肠胃中有宿滞也。与黄连香需饮合平胃散，一服吐利止，身热退。接服一剂，知饥欲食矣。大凡黄连、石膏之病，其舌苔必黄腻或黄燥，其小便必红赤。若小便清长，舌光无苔，则膏、连二药皆为禁剂。盖舌质之光否，可现胃脏之虚实也。                  ——（《丛桂草堂医案》卷～）

予族八一兄，素能饮酒，年五十，得肿胀病，通身水肿，腹胀尤甚，小便涩而不利，大便滑泄，召予治。予回：“若戒酒、色、盐、酱，此病可保无危，不然去生渐远。”兄曰：‘自今日戒起”。予以丹溪之法，而以参术为君，加利水道、制肝木、清肺金等药，十帖而小水长，大便实，肿退而安。又半月，有二从弟平日同饮酒者曰：“天民弟素不饮酒，山中之鹿耳。我与兄，水中之鱼也。鹿可无水，鱼亦可无水乎？”三人遂痛饮，沉醉而止。次日病作甚于前，复来求治。予曰：“不可为矣。”挨过一月而逝。

                                        —— （《医学正传·肿胀》）

前案指出临床用黄连、石膏的经验。后案对肿胀禁忌，嘱咐甚为明确，病家犯禁，以致不救。可见医家详加嘱咐，病家遵循医嘱的重要性。

（四）揆度转方心法

    对一个连续治疗的病例，每次诊治，都存在“守方”（坚持原有治疗）和“转方”（改变原有治疗）的思考。在处理复诊病人时，有两句常用的术语：“中病即止”，“效不更方”。前者多指实证而言。所谓中病即止，即医生使用峻猛攻邪之剂治疗实证，取得效果后，即应转方，不要继续追不舍，以避免损伤正气，即遵守《素问·五常政大论》“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之”的精神。

    万物疗法公众号提示效不更方，主要针对虚证、虚实兼杂或慢性病病情变化不大者而言。一般患者服药后症状体征有所改善，但主症仍在，病机未除，疾病未愈，都应坚持针对病因病机的治法方药，在守方的基础上，依据兼症情况适当加减。除此2种情况外，更方与否还与多种因素有关，如何掌握更方时机、更方法度大有讲究，和疗效关系甚大。历代名医在这方面为我们提供了宝贵的经验，值得重视他是在读医案时必须仔细用心之处。

俞哲生。初诊：微觉恶寒，头痛发热，脉浮小紧，直麻黄汤。净麻黄三钱，桂枝三钱，生草一钱，光杏仁三钱。

    二诊：汗出热除，头痛恶寒止，惟大便三日不行，胸闷恶热，脉浮大，宜承气汤，所谓先解其表后攻其里也。生川军三钱（后入），枳实四钱，川朴二钱，芒硝二钱（冲）。拙曹注：服药后，下四次，病全愈。

                  ——《经方实验录》下卷）

真州张右山兄令眷。久便血不止，以病状来郡，问治于余。询前治法，先用归地凉血不效；继用补中益气不效；又用归脾汤，重用人参，亦不效。困惫在床，求药治疗。证经三治法罔效，岂非阴结乎？经曰阴络结则血下溢，余用桂技、赤芍、生姜、大枣和营而开络，人参、白术、茯苓、炮姜、甘草补脾以助其健运之常，当归、枣仁引血归肝，姑以此试之。不意竟属斯证，三次来都取药，半月而血全止。

                 ——（《素圃医案》卷四）

 （五）掌握名言警句

   

一则完整的医案，包括理法方药4部分。医案说理部分及案后的述评按语，经常引用经典著作中的至理名言、医学谚语，亦有经作者根据长期医疗实践的经验，反复锤炼而成的医学警句。这些名言警句对于临床治疗具有很大的指导意义，学习医案时应注意随时收集、理解，掌握其要义，以便日后应用。

 病因：饮食自倍，肠胃乃伤。怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。形寒寒饮则伤肺。膏梁无厌发痈疽，淡泊不堪生肿胀。

病症：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。咳嗽痰喘之病，浅则在肺胃，深则属肝肾。喘病之因，在肺为实，在肾为虚。肺病以中气健旺，能食便坚为佳。

治则：治病必求于本。缓则疗病，急则顾命。治风先治血，血行风自灭。莫见血以投凉，勿因嗽以理肺。见痰休治痰，见血休治血，当以病因传变推求。

（六）有选择地循序渐进

   

综观历代医案，种类繁多，繁简不一。要掌握医案的精髓，必须遵循循序渐进的原则，即先易后难，先繁后简。初学以一般项目（病人姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、住址、诊病日期）较为齐全、病情较为单纯、说理清楚、有复诊、治效明确、附有按语的医案较为适宜。

律师姚建，现住小西门外大兴街，尝来请诊。眠食无恙，按其脉结代，约十余至一停，或二三十至一停不等。又以事繁，心常跳跃不宁。此仲师所谓心动悸，脉结代，炙甘草汤主之之证是也。因书经方与之，服十余剂而瘥。编辑万物疗法

炙甘草四钱  生姜三钱  桂枝三钱  潞党参二钱  生地一两  真阿胶二钱（烊冲）  麦冬四钱  麻仁四钱  大枣四枚

  姜佐景按：大论原文煎法，用清酒七升，水八升，合煎。吾师生之用本汤，每不用酒，亦效。惟阿胶当另烊冲入，或后纳烊消尽，以免胶质为他药粘去。余用阿胶至少六钱，分二次冲，因其质重故也。

 曹颖甫曰：“阳气结涩不舒，故谓之结；阴气缺乏不续，故谓之代。代之为言，贷也；恒产告罄，而称贷以为生，其能久乎！固知《伤寒·太阳篇》所谓难治者，乃专指代脉言，非并指结脉言也。”

          —— （《经方实验录》）中卷）

唐家妇，年五十余。先曾患崩漏十年，愈后虚火上冲，头痛连两目，至不成寐，羞明怕火；甚至头颅肿胀，自觉如火灼，他人按之，则不甚热也。脉沉弦，尺肤紧涩。此阴虚火炎，火甚生风，风火上入颠顶；肝开窍于目，故眼珠先痛。立方以滋阴潜阳、熄风火、平肝为治。用大生地、龟板、沙苑蒺藜、草决明、蝎尾、乌梅、川连、胆星、磁石、石决明、滁菊、羚羊角，加生铁落，一服即止。愈后间一年又发，但目珠痛胀羞明，头不肿痛，而心胸烦躁异常，脉弦寸数。余用前方去蝎尾、乌梅、羚角、铁落，加濂珠三分、西黄一分，而目痛即定。

                                ——      （《医案摘奇》卷四）

以上两个案例，病情较为单纯，案语写得简明清楚，容易读懂，读后也会有收获。案例1症候单纯，与《伤寒论》炙甘草汤证相符，用炙甘草汤也有效。案例2是一阴虚、风火肝阳上扰病例，症候典型，案语对症候、病机、治则、用药、疗效都交代得很清楚，好读易学。读医案应当从读这一类医案起步。万物疗法公众号提示在初学的基础上，进而学习一般项目记载较为简略、病情复杂（指病程长，同时患有多种病症、经过多人医治、病情反复或误治引起的重危大症等）、辨证细致、疗效记载明确的一类医案。一般病情复杂的病症，初学者常感辨证莫衷一是，用药互有牵制，难以遣方。

魏玉璜曰：宋复华兄尊堂，年七十，体素肥，长夏病泄泻。诊之曰：“此肝木乘脾也，宜养肝肾则愈，勿治脾。”与数剂病已略减。会复华以事入都，家人另延医，投以苍白术、补骨脂、肉豆蔻、丁桂、香砂仁、建莲、扁豆之类。频服至百余日，肌肉枯削，动则忡惕眩晕，食入即呕，而下利益频。始谢去，再延余。但与重剂杞子、地黄、沙参、麦冬、米仁、山药。初加黄连三分，四剂随减去；加人参一钱，四五剂亦减去；后加肉苁蓉四钱四剂。凡服药一月而安。类皆甘寒润滑之品，有泥景岳之说，谓吐泻皆属脾胃虚寒者，宜变通焉。

                               ——（《续名医类案》卷七）

文学倪念岚。累劳积郁，胸膈饱闷，不能饮食。服消食之剂不效，改而理气，又改而行痰，又改而开郁，又改而清火，半载之间，药百余剂，而病势日增，始来求治于余。余先简其方案，次诊其六脉，喟然叹曰：脉大而软，两尺如丝，明是火衰不能生土，反以伐气寒凉投之，何异于人既入井，而又下石乎？遂以六君子汤加益智、干姜、肉桂各一钱，十剂而少苏，然食甚少也，余劝以加附子一钱，兼用八味丸调补，凡百余日而复其居处之常。                                       ——  （《医宗必读》）卷十）

 前1案例系泄泻迭进香燥，气阴受伤，改用养阴健脾而安。后一案例病不能食，李中梓依脉断为火不生土，以补火生土而愈。此二案例，病情比较复杂，辨证立法用药值得仔细揣摩和效法。

不论学习病情单纯还是复杂的医案，由于有明确效果记载，对于案中独到的辩证经验，与众不同的治法，名家经验方，效验的单方，古方新用，常法与变法，奇病怪症的治疗用药等，还是比较容易学到手的。

（七〕有重点地精读细思

    医案的内容涉及中医基础与临床的各个方面，为了进行某个方面的专题研究，可以有目的、有重点地选择有关医案进行研究，精读细思，将理论阐述与具体医案结合起来研讨。万物疗法公众号提示这样可以相互映视，加强理解，对掌握某些中医专题是大有裨益的。现以五志相胜的治疗原则为例，予以说明。

 《素问·阴阳应象大论》谓：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心．恐胜喜；思伤脾．怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾．思胜恐。”五志相胜学说虽然《素问》中就有论述，历代有所发挥，但心理治疗缺乏系统的论述。各家医案中却有不少运用五志相胜原则而取效的验案记载。

1．思胜恐

卢不远治沈君鱼，终日畏死，龟卜筮数无不叩，名医之门无不造。一日就诊，卢为之立方用药，导谕千万言，略觉释然。次日清晨又就诊，以卜当十日死。卢留宿斋中，大壮其胆，指菁山叩问谷禅师授参究法。参百日，念头始定而全安矣。……盖君鱼善虑，虑出于肝，非思之比，思则志气疑定，而虑则运动展转。久之伤肝，肝血不足，则善恐矣。情志何物，非世间草木所能变易其性，惟参禅一着，内忘思虑，外息境缘。研究性命之原，不为生死所感，是君鱼对症之大药也。

                       —— 《续名医类案》卷二十一）

2．怒胜思

一女，母子甚是相爱。既嫁而母死，遂思念不已，精神短少，厌厌嗜卧，诸药不应。其夫延韩世良治之。韩曰：此病得之于思，药不易愈，当以术治之。乃贿一巫妇，授以秘语。一日夫谓妻曰：“汝之念母如此，不识彼在地下，亦念汝否？吾当他往，汝盍求巫妇卜之。”妻欣诺。遂召巫医，焚香礼拜，而母灵降矣。一言一默，宛然其母之生前也。女遂大泣。母叱之曰：“勿泣，汝之生命克我，我遂早死，我之死皆汝之故。今在阴司欲报汝仇，汝病厌厌，实我所为，我生则与尔母子，死则与尔寇仇矣。”言讫，女改容大怒，诟之曰：“我因母病，母反我害，我何乐而思之？”自是病愈矣。此亦以情疗之也。

                        ——（《医部全录》卷三百二十一）

 3．喜胜忧

谭植素谨言。为韶州佑，一日会堂属，官筵中有萝卜颇大，众羡之。谭曰：“尚有大如人者。”众皆笑以为无。谭悔恨自咎曰：“人不见如是大者，而吾以是语之，宜其以吾言为妄见笑也。”因而忧愤，连日不能食。其子煌读书达事，思父素不轻言，因愧赧成疾，必实所言，始可疗病。遂遣人至家，取萝卜如人大者，至官所。复会堂属，强父扶疾而陪。酒至数巡，以车载至席前，众皆惊讶。其父大喜，厥旦疾愈。此亦《素问》喜胜忧也。

                            ——    《医部全录》卷三百二十～）

4恐胜喜

鹿邑李大谏，世为农家，获售于乡。其父以喜故，失声大笑；及举进士，其笑弥甚。历十年．擢谏垣，遂成痼疾，宵旦不休。太医院某，令家人绐其父曰：大谏已殁。其父怯绝几殒．如是者十日，病渐瘳。佯为邮语云：大谏治以赵大夫，绝而复苏。其父因不悲，而笑症永不作。

                                 ——《冷庐医话》卷三）

5．悲胜怒

杨贲亨，明鄱阳人，善以意治病。一贵人患内障，性暴多怒，时时持镜自照，计日责效，屡医不愈。召杨诊之。杨日：‘目疾可自愈。弟服药过多，毒已下注左股，旦夕间当暴发，窃为公忧之。”贵人因抚摩其股，日以毒发为悲。久之，目渐愈，而毒亦不发。以杨言不验，召诘之。杨曰：“我诡言令公凝神悲其足，则火自降、目自愈矣。”

                                 —— （《房斋漫录》）

6．喜胜悲

息城司候，闻父死于贼，乃大悲哭之。罢，便觉心痛，日增不已，月余成块，状若复杯，大痛不住，药皆无功。议用燔针、炷艾，病人恶之。乃求于戴人。戴人至，适巫者在其傍。乃学巫者，杂以狂言，以谑病者，至是大笑不忍回，面向壁一二日，心下结块皆散。

——（《儒门事条》卷一七）

 7．惊者平之

张子和治卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗劫火烧舍，惊堕床下。自后每闻有响，则惊倒不知人。家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊。请医作心病治之，人参、珍珠及定志丸皆无效。张见而断之曰：“惊者为阳，从外入也；恐者为阴，从内出也。惊者，谓自不知故也；恐者，自知也。”……乃命二侍女执其两手，按高椅之上，当面前置一小几，张曰：‘“娘子当视此。”一木猛击之，其妇大惊。张曰：“我以木击几，何以惊乎？”伺少定击之，惊又缓，又斯须连击三五次，又以杖击门，又遣人击背后之窗，徐徐惊定而笑。曰：“是何治法？”张曰：“《内经》云惊者平之。平者，常也，平常见之必无惊。”是夜使人击门窗自夕达曙。夫惊者神上越，从下击几，使其下视，所以收神也。一二日虽闻雷亦不惊。

——《儒门事亲》卷七）

（八）充分运用统计方法

   万物疗法公众号提示 统计法即运用数学的方法统计某位医家的全部医案资料，或某本医书，或某个病症的医案资料，分析辨证分型、立法和处方用药的规律，以便指导临床诊疗工作。如原始资料记载详细的话，尚可统计患者的性别、年龄、发病诱因、病程、病变部位、疗程、疗效等多种情况。统计方法对于记载十分简略，缺乏疗效记录的医案的分析，具有重要作用。统计方法过去主要靠手工操作，比较麻烦，费时亦多。近年依靠电子计算机统计，具有准确、迅速、可靠、易查等优点，推动了医案的整理研究工作。

（九）有主见地取精去芜

    医案如同其他古代文化遗产一样，既有精华，又有糟粕。我们必须运用辩证唯物主义和历史唯物主义的观点，结合现代科学技术知识，阅读、分析古代医案，吸取其中的精华，剔除封建迷信、夸大失实、违背科学规律的内容。

《辍耕录》载：“临海章安镇有蔡木匠者，一夕手持斧，自外道游东山。东山众所殡葬之处。蔡沉醉中将谓抵家，扪其棺曰：是我榻也。寝其上。夜半酒醒，天且昏黑不可前，未免坐以待旦。忽闻一人高叫，棺中应云：唤我何事。彼云；某家女病损症，盖其后园葛大哥淫之耳。却请法师捉鬼，我与你同行一看如何？棺中云：我有客至，不可去。蔡明日诣主人曰：娘子之疾，我能愈之。主人惊喜，许以厚谢。因问屋后种葛否？曰：然。蔡遍地翻掘，见内～根甚巨，且有血，煮啖女子病即痊。”此种医案，自然应予屏弃。

古代医案编撰情况复杂，其中大多由学生、门人、亲属整理而出版，医案质量参差不齐，良莠混杂，其中溢美之辞、夸大病情与疗效的情况时有所见。随着医学的进步，疾病的诊断及疗效标准已有较大发展，古人记载的验案常以症状缓解作为治愈，如今应根据现有的医学知识和本人的医疗经验，有主见地对验案作出较为客观的评价。俗话说：“尽信书不如无书。”就是针对阅读古籍兼收并蓄，不加分析批判，造成不良后果而言。必须提倡批判地吸收医案中的精华，主张有根据地怀疑医案中的记录，有主见地取精去芜。

亲家工部王汉梁，郁怒成痞，形坚而甚痛。攻下太多，遂泄泻不止，一昼夜计下一百余次。～月之间，肌体骨立，神气昏乱，舌不能言，已治终事，待毙而已。余诊之日：在证虽无活理，在脉犹有生机，以真藏脉不见也。举家喜曰：诸医曾曰必死，何法之治而可再起耶？余曰：大虚之候，法当大温大补。一面用枯矾、龙骨、粟壳、樗根之类以固其肠；一面用人参二两、熟附五钱，以救其气，三日之间，服参半斤，进附二两，泻遂减半，舌转能言。更以补中益气加生附子、干姜，并五帖为一剂，一日饮尽。如是者一百日，精旺食进，泻减十九，然每日夜犹下四五行，两足痿废。用仙茅、巴戟、丁、附等为丸，参附并进，计一百四十日，而步履如常，痞泻悉愈。

此案泄泻次数有夸大失实之感、因为昼夜计下一百余次，决不可能持续～个月才出现神昏舌不能言的严重症状。一般数天就极为危重了。内科临床经验，误下造成脾肾两虚的泄泻，一天数十次者都十分少见。下文言泻减十九，每日夜犹下四五行，明确讲四五行占原来的十分之一，亦证明下一百余次是虚数，只是强调泄泻频繁罢了。泄泻百余次的症状，是由病人或家属提供，非李中梓亲见，李氏失察，录于案中。

姚某子，六岁。六月间患痢症，里急后重，日夜不休，发热口渴，舌苔黄腻，两脉滑数。用香连丸，加黄芩、枳壳、槟榔、苡仁、六一散作煎剂．黄连只用四分，余药亦只用一二钱。一剂痢减半，再剂全安。

                 ——（《丛桂草堂医案》卷三）

此案二剂而安，根据现在的疗效标准看，未必真的痊愈。临床经验告诉我们，便次正常，后重感消失，大便显微镜检查或大便培养常有异常情况。阅读、比较各案疗效时，要考虑这点因素。类似例子如肾炎浮肿，肿消古人认为痊愈，但现代发现不少人有蛋白尿，尚未真正痊愈。糖尿病三消症状与血糖、尿糖的关系，肺炎咳痰胸痛与肺部X线摄片恢复正常的关系，肿瘤症状缓解与病灶好转还是恶化的关系等都不一定会属正比例关系。大循环指灸导引术提示在评价此类病症的治疗效果时，要考虑到古代医案缺乏实验室检查，对于一剂“全愈”、再剂“病瘳”之类的词句要有一个正确的理解。

（十）在实践中加深领悟

    医案在我国有着悠久的历史，历代总结的医案上自先秦，下迄当代，时间跨度特别大。在这漫长的岁月中，中医基础医学和临床医学产生了众多的流派，新理论、新技术、新的方药不断产生。同一个问题，由于各派的指导理论不同，对于疾病的认识和处理方法亦有很大的差异，于是出现了学派之间的学术争鸣。这种情况必然会在医案中有所反映。

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