跟孙曼之学习朱丹溪的临床技巧

跟孙曼之学习朱丹溪的临床技巧

原创 孙曼之 

读医案是学习中医很重要的一个途径，很多人都喜欢读医案，以从他人的医案中汲取临床知识、经验。读医案者多，不过不少人都是选择近现代医家的医案来阅读，对古代医案涉猎较少，究其原因，乃是古代医案读来较为困难。看不明白古代医案也不要怕，今天我们为大家带来了朱丹溪的3则医案，孙曼之老师对其进行了详细的解析哦。

“梅长官年三十余”案

梅长官年三十余，奉养厚者。夏秋间患滞下，腹大痛。有人叫服单煮干姜。与一贴痛定，少顷又作，又与又作，由是服干姜至三斤。八日后，余视之，左脉弦而稍大似数，右脉弦而稍大减，亦似数，重取之似紧。余曰：“此必醉饱后吃寒冷太过，当作虚寒治之。”因其多服干姜，遂教四物汤去地黄加人参、白术、陈皮、酒红花、茯苓、桃仁煎，入生姜汁饮之，至一月而安。（《局方发挥》）

按：奉养厚者，知为膏粱厚味脾虚寒湿痰饮久伏之体。夏秋间暑湿当令之季，土虚木横，寒邪久伏，湿阻气滞，发为滞下红白也。干姜辛燥，可宣泄湿浊之壅蔽，故服后气机暂通而痛止，未几湿浊复合，再服又得痛止，如此反复多服则耗伤阴血。盖干姜虽有散寒宣通止痛之效，而无益气培土之功，是以虽然久服而痢疾终不愈也。脉右弦大虚者，脾虚肝乘；左脉弦大数者，肝血亏损而横逆；重取紧者，虚寒在内之象。治以四物汤去生地之寒腻，以补血柔肝，制其横逆；人参、白术、陈皮、茯苓即四君子汤去甘草之甘腻，加陈皮以化湿补脾，益气开胃；加桃仁以活血通络；改干姜为姜汁以温润辛通。不用干姜者，以曾服干姜，寒邪已经大消，仅需温养肝脾，所余之寒邪自可消弭于无形也。

“永康吕亲”案

永康吕亲，形瘦色黑，平生喜酒，多饮不困。年近半百，且有别馆。忽一日，大恶寒发战，且自言渴，却不饮。予诊其脉大而弱，唯右关稍实略数，重取则涩。遂作酒热内郁，不得外泄，由里热而表虚也。黄芪一物，以干葛汤煎与之。尽黄芪二两，干葛一两，大得汗，次早安矣。

按：形瘦色黑者，气阴俱不足之体也。嗜酒则湿热内蕴也。年近半百且有别馆者，下元久惫也。偶感风寒，口渴不饮，而脉右关实数，重取则涩者，湿热内郁，蒙蔽气机，不能外泄也。恶寒发热而左手脉大而弱者，左手脉主表，卫阳随下元空虚而内陷。左脉大为邪在表，而弱为卫气虚也。故以大剂黄芪升阳益气而达表，干葛解酒毒以宣散湿热，于是表实热散，得大汗出而安。

形瘦色黑是体质，嗜酒、年近半百而有别馆，这些都是病史。体质与病史的结合再加上脉象所得，是诊断本案病机的主要依据，这就是辨证论治的过程。

“一男子年二十岁”案

一男子年二十岁，因连夜劳倦不得睡，感寒嗽痰，痰如黄白脓，嗽声不出。时初春大寒，与小青龙汤四帖。觉咽喉有血丝腥气逆上，血线自口中左边一条，顷遂止。如此每昼夜十余次。其脉弦大散弱，左大为甚。人倦而苦于嗽，予作劳倦感寒。盖始因强与甘辛燥热之剂，以动其血，不急治恐成肺痿。遂与人参、黄芪、当归身、白术、芍药、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎熟，入藕汁治之。两月而病减嗽止。却于前药去麻黄，又与四帖而血止。脉大散尚未收敛，人亦倦甚食少。遂于前药去藕汁，加黄芩、缩砂、半夏，至半月而安。（《丹溪治法心要·卷一》）

按：何以知本案感寒未解？盖以脉虽散弱而有弦大之象也。虽然痰黄白如脓，而不认为肺火热嗽者，以其寒邪外束，导致内热闭肺。肺热由于寒闭也。脉“弦大散弱”者，当为初取弦大，久候转为散弱无力，则知气血耗散无疑，宜柔润益气兼辛温宣散寒邪法。故以人参、黄芪、当归、白术、芍药、炙甘草补益气血，生甘草清火，陈皮化痰，麻黄不去结以发汗，加入藕汁凉血敛血。服至两月而嗽止，遂去麻黄之发散，再进四帖后血止。而脉散大仍然未敛，“人亦倦甚食少”，知倦甚非尽为气虚，亦为肺热，于是再加黄芩清肺，缩砂、半夏化痰降气，又至半月而方安。由此可知内热久郁，非可速效也。

寒邪外闭，肺热内郁则身倦，如《伤寒论》第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”亦可见于温病之倦怠嗜睡，湿热病之身体沉重，疫证之身重如山等。表邪内陷、阳陷于阴以及阴虚阳陷均可有身倦症状。总之，由于火郁导致的身倦甚为常见，非可一概认作气虚也。

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朱丹溪，名震亨，字彦修，元代著名医学家，为“金元四大家”之一。朱丹溪医术高明，临证治疗效如桴鼓。他倡导“阳常有余，阴常不足”说，善用滋阴降火的方药，为“滋阴派”的创始人。想了解这位著名的医家吗？让我们跟随孙曼之老师一起踏上朱丹溪医案的学习之路

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