2021年9月10日 星期五

跟孙曼之学习朱丹溪的临床技巧

跟孙曼之学习朱丹溪的临床技巧

原创 孙曼之 

读医案是学习中医很重要的一个途径,很多人都喜欢读医案,以从他人的医案中汲取临床知识、经验。读医案者多,不过不少人都是选择近现代医家的医案来阅读,对古代医案涉猎较少,究其原因,乃是古代医案读来较为困难。看不明白古代医案也不要怕,今天我们为大家带来了朱丹溪的3则医案,孙曼之老师对其进行了详细的解析哦。


“梅长官年三十余”案

梅长官年三十余,奉养厚者。夏秋间患滞下,腹大痛。有人叫服单煮干姜。与一贴痛定,少顷又作,又与又作,由是服干姜至三斤。八日后,余视之,左脉弦而稍大似数,右脉弦而稍大减,亦似数,重取之似紧。余曰:“此必醉饱后吃寒冷太过,当作虚寒治之。”因其多服干姜,遂教四物汤去地黄加人参、白术、陈皮、酒红花、茯苓、桃仁煎,入生姜汁饮之,至一月而安。(《局方发挥》)

按:奉养厚者,知为膏粱厚味脾虚寒湿痰饮久伏之体。夏秋间暑湿当令之季,土虚木横,寒邪久伏,湿阻气滞,发为滞下红白也。干姜辛燥,可宣泄湿浊之壅蔽,故服后气机暂通而痛止,未几湿浊复合,再服又得痛止,如此反复多服则耗伤阴血。盖干姜虽有散寒宣通止痛之效,而无益气培土之功,是以虽然久服而痢疾终不愈也。脉右弦大虚者,脾虚肝乘;左脉弦大数者,肝血亏损而横逆;重取紧者,虚寒在内之象。治以四物汤去生地之寒腻,以补血柔肝,制其横逆;人参、白术、陈皮、茯苓即四君子汤去甘草之甘腻,加陈皮以化湿补脾,益气开胃;加桃仁以活血通络;改干姜为姜汁以温润辛通。不用干姜者,以曾服干姜,寒邪已经大消,仅需温养肝脾,所余之寒邪自可消弭于无形也。

“永康吕亲”案

永康吕亲,形瘦色黑,平生喜酒,多饮不困。年近半百,且有别馆。忽一日,大恶寒发战,且自言渴,却不饮。予诊其脉大而弱,唯右关稍实略数,重取则涩。遂作酒热内郁,不得外泄,由里热而表虚也。黄芪一物,以干葛汤煎与之。尽黄芪二两,干葛一两,大得汗,次早安矣。

按:形瘦色黑者,气阴俱不足之体也。嗜酒则湿热内蕴也。年近半百且有别馆者,下元久惫也。偶感风寒,口渴不饮,而脉右关实数,重取则涩者,湿热内郁,蒙蔽气机,不能外泄也。恶寒发热而左手脉大而弱者,左手脉主表,卫阳随下元空虚而内陷。左脉大为邪在表,而弱为卫气虚也。故以大剂黄芪升阳益气而达表,干葛解酒毒以宣散湿热,于是表实热散,得大汗出而安。

形瘦色黑是体质,嗜酒、年近半百而有别馆,这些都是病史。体质与病史的结合再加上脉象所得,是诊断本案病机的主要依据,这就是辨证论治的过程。

“一男子年二十岁”案

一男子年二十岁,因连夜劳倦不得睡,感寒嗽痰,痰如黄白脓,嗽声不出。时初春大寒,与小青龙汤四帖。觉咽喉有血丝腥气逆上,血线自口中左边一条,顷遂止。如此每昼夜十余次。其脉弦大散弱,左大为甚。人倦而苦于嗽,予作劳倦感寒。盖始因强与甘辛燥热之剂,以动其血,不急治恐成肺痿。遂与人参、黄芪、当归身、白术、芍药、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄,煎熟,入藕汁治之。两月而病减嗽止。却于前药去麻黄,又与四帖而血止。脉大散尚未收敛,人亦倦甚食少。遂于前药去藕汁,加黄芩、缩砂、半夏,至半月而安。(《丹溪治法心要·卷一》)

按:何以知本案感寒未解?盖以脉虽散弱而有弦大之象也。虽然痰黄白如脓,而不认为肺火热嗽者,以其寒邪外束,导致内热闭肺。肺热由于寒闭也。脉“弦大散弱”者,当为初取弦大,久候转为散弱无力,则知气血耗散无疑,宜柔润益气兼辛温宣散寒邪法。故以人参、黄芪、当归、白术、芍药、炙甘草补益气血,生甘草清火,陈皮化痰,麻黄不去结以发汗,加入藕汁凉血敛血。服至两月而嗽止,遂去麻黄之发散,再进四帖后血止。而脉散大仍然未敛,“人亦倦甚食少”,知倦甚非尽为气虚,亦为肺热,于是再加黄芩清肺,缩砂、半夏化痰降气,又至半月而方安。由此可知内热久郁,非可速效也。

寒邪外闭,肺热内郁则身倦,如《伤寒论》第39条:“伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”亦可见于温病之倦怠嗜睡,湿热病之身体沉重,疫证之身重如山等。表邪内陷、阳陷于阴以及阴虚阳陷均可有身倦症状。总之,由于火郁导致的身倦甚为常见,非可一概认作气虚也。

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朱丹溪,名震亨,字彦修,元代著名医学家,为“金元四大家”之一。朱丹溪医术高明,临证治疗效如桴鼓。他倡导“阳常有余,阴常不足”说,善用滋阴降火的方药,为“滋阴派”的创始人。想了解这位著名的医家吗?让我们跟随孙曼之老师一起踏上朱丹溪医案的学习之路



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