有效治疗“紫癜”不复发，需要弄懂这三大问题——止血、宁血、补血
中医书友会
I导读：这篇文章的框架借鉴了唐容川《血证论》关于血证的治疗原则“止血、消瘀、宁血、补血”。紫癜是皮下出血，作为一种血证，首要辨清寒热虚实以止血，不可犯虚虚实实之诫。而后的宁血、补血则为后期调治。在补血方面，更是强调要注意补脾肾两脏以培其元。
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谈谈治疗紫癜的几个问题
作者/熊曼琪
作者介绍：熊曼琪，1938年生，女，汉族，湖南省桃江县人。曾任第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现为广州中医药大学第一临床医学院糖尿病研究所所长、国家中医药管理局重点学科——伤寒论学科学术带头人、博士生导师、广东省名中医。1956年考入广州中医学院，1962年留校任教并师从刘赤选教授。其率先在中医高校进行《伤寒论》临床教学并开展六经辨证现代化研究，发表论文70余篇，主编《伤寒论金匮要略教学探索》等专著20余部。
内容提要
紫癜一般分为血小板减少性紫癜与过敏性紫癜，均属中医血证范围。
本文指出紫癜的治疗，首先要止血，宜针对寒热的属性不同及上下的部位有别，分别使用补中益气汤、归脾汤、犀角地黄汤、泻心汤或黑地黄汤等。
血止后还可反复不愈，故需继续巩固治疗。
并注意宁血，诸如避免辛燥之品，消除诱发因素及过敏因素等。
病后体虚，宜补益，或补脾、或补肾、或脾肾双补，随证而异。
紫癜的临床特征是皮肤出现斑疹，疹点如针帽大小，可散在，亦可融合成片，是皮下出血所致。
不少病例还有其他部位的 出血，如吐血、鼻衄、月经过多等，严重者可大出血，并伴有发热等症。颇似祖国医学的“肌衄”“斑毒”，属血证范围。
本病少数来势迅猛，大多数缠绵不愈或反复发作，大病或久病之后，可导致血气虚弱。
在治疗上，出血时，止血是当务之急，血止后，要防止复发；病后体虚，宜补益，尤以补血为重。
一、出血与止血问题
本病总由气血逆乱，血不循经，络脉损伤，血溢于外所致。
血溢于皮肤肌肉之间，便见斑疹；血从上部溢出则见鼻衄、齿衄、咳血、吐血、呕血等；血从下部溢出则见尿血、便血、崩漏等。
其病理性质不外虚实两大类，虚者为气不摄血，血不归经；实者为火热迫血妄行，血溢出经脉之外。唐容川在《血证论》中指出：“血证属于气盛火旺者，十居八九，由气虚不摄所致者，仅十之一二”。
紫癜也以实证多见，尤以过敏性紫癜及血小板减少性紫癜急性型多属此类。
实证的辨证要点是：病势多急，病程较短，斑疹及出血量多，色鲜紫深红，多伴有发热、面赤、心烦、口渴，舌红苔黄，脉弦数有力，治疗以清热凉血止血为原则，犀角地黄汤是其代表方。另可加用三七末、十灰散或云南白药，每日冲服数次。若吐血、咯血、呕血量大者，宜合用大黄黄连泻心汤。
本病由于气不摄血的虚证，其辨证要点是病势较缓，或迁延日久，疹色或血色暗淡，伴气短，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。治疗以补气摄血止血为原则，归脾汤为其代表方。若以中气下陷，下部出血为主者，则用补中益气汤。此外，尚可辅以红枣每日二两，炖服，或煲瘦肉、猪肝服食。亦可用鱼鳔胶每日二两，炖服。
气不摄血即脾不统血。由于脾虚气弱，营气不足，统摄无权，血液溢出经脉之外，便有种种出血表现，故治疗总宜补脾益气。
以上两方，就是根据这个道理而使用于本病的。
据临床所见，本病女性多于男性，女性发病常有月经过多的症状，有的用归脾汤无效，改用黑地黄汤加减而愈。
药用
熟地60克，北芪60克，炮姜10克，土炒白术12克，蕲艾12克，茺蔚子12克（或用女贞子，菟丝子）。
此方原是先师刘赤选教授治疗虚寒型崩漏的常用方，特点是重用北芪补气以摄血，白术、炮姜温中健脾止血，同时重用熟地补肾以调理冲任。用于本病以月经过多为主要表现的病例效果良好。
疾病的表现往往是错综复杂的，血热妄行的这一类可兼阴虚，气不摄血的一类又可兼肾虚，或兼肝阳上亢，因而在掌握了大法之后，还应随证变通，方能提高疗效。
二、防止复发与宁血问题
本病在缓解后，往往有复发的可能，这是因为血虽不再溢出脉外，但尚未宁静的缘故，而宁血之法需要贯穿在整个防治过程中，不独在止血之后。
首先在止血时，须避免使用燥血动血之品，凡辛香走窜的药物皆非所宜，如必须用的，亦应减其药量。
如补气止血时，因补中益气汤，方中升麻、柴胡用量宜少，当归改用当归炭；用归脾汤时，广木香、当归均宜减量，若出血量大，还可暂时舍弃不用。
其次是在症状控制之后，不能麻痹大意，仍应密切观察病情的变化。
如属火热气盛者，血止之后，尚有口渴、口臭、心烦易怒，舌红脉数之象，是热未全清，必须继续投以清热凉血之品，
如属脾虚不能统血者，血止后仍有明显的失眠、纳呆、倦怠无力或心悸等症，需警惕再度出血，予以相应的处理。
即使病愈之后，仍须长期注意饮食起居的调理。
如平常体质偏热者，不宜进食辛燥助热之品，体质偏寒者，则宜避免寒凉伐胃之物。
若发病与着凉感冒有关者，应特别注意防寒保暖。
对于过敏性紫癜的患者，还应极力找出过敏因素。因过敏因素是使血不得安宁的因素，避免它就能防止疾病再次发作。
由上可知，宁血之法是因人因证而异的，有针对性的，不仅是恐血再动用药安之而已，而且还包含着去除种种不利因素的预防措施。
三、血虚与补血问题
紫癜患者，由于反复出血或一次大量出血之后，都会导致血虚，而需补血治疗。所谓“淤未除而补之，是助贼为殃”，“瘀血不去，新血不生”，是前人对祛瘀与补血密切关系的概括。
为了不使瘀血停积，影响及时而有效地补血，宜在补血之前，就设法使瘀血尽可能减少。
如在止血时，寒凉药物的使用要适可而止，因寒性凝滞，过用则会招致留瘀的恶果。
况且寒凉药久用，易损伤脾阳，脾阳伤则不能统血归经，使血出不止，血虚更甚。
如见斑疹紫黑或出血挟有血块者，为已有瘀血，更忌单纯用止血剂，此时具有祛瘀止血双向作用的药物，如大黄、三七、云南白药等，最为适宜。
在补血方面，还存在着补脾与补肾的问题。
脾为气血生化之源，它能把水谷精微转化为血，故补血需要通过补脾是毫无疑义的。
“肾主骨”，“骨生髓”，现代医学已认识到骨髓是造血器官，因此有人把肾主骨，生髓，引申为“髓生血”“肾能生血”，临床上确有补血需补肾，补肾能达到生血效果的实例。
这一客观事实，应从脏腑相关的理论来解释。脾为后天之本，肾为先天之本，脾虽能化生营血，但脾阳有赖肾阳的温煦，可以说血的资生在脾，而根源于肾，何况久虚的病人，往往会病损及肾。
因而中医补血，需从脾肾两脏入手。在辨证的基础上，补脾与补肾，可有所侧重。
脾虚为主者，当补脾益气，以资助营血的化生；肾虚为主者，当补益精气，以培根本；脾肾俱虚者，则同时培补脾肾，才能得到预期的效果。
附病例
陈××，男，24岁，工人，住院号：41424，1986年11月1日因双下肢、臀部皮下出疹月余入院。
患者于9月中旬“感冒”，自觉低热、喷嚏、咽痛、咳嗽及疲倦，两天后双下肢出现散在皮疹，即入东莞人民医院门诊治疗，拟诊为“过敏性紫癜”，经服强的松、卢丁C、维生素B₁等药，皮疹渐消。
一周后双下肢再次出现少量皮疹，未经诊治，几天后皮疹延至臀部，呈密集小粟米样，部分融合成片，再经该院诊治，服上述药后，病情得到控制。
此后强的松逐渐减量，但一直未停服，因希望得到中医治疗，故来广州。
入院时，面色较苍白，双下肢臀部可见陈旧性和部分新鲜小斑疹，无腹痛、关节痛等症，双腓肠肌胀痛，疲乏，胃纳一般，二便尚好，舌苔薄白，脉细缓。
实验室检查：血小板194×10⁹/升，凝血酶原时间：对照管17.7秒，测定管19.6秒，出血时间2分，凝血时间3分。
诊为肌衄，证属脾不统血，仅以中医治疗，拟补气健脾摄血为法。因出疹常在“感冒”、低热、咽痛之后，故酌加凉血止血之品。
处方
党参20克，白术12克，云苓15克，炙甘草6克，当归10克，北芪25克，仙鹤草20克，白芨20克，丹皮15克，赤芍15克。每日一剂，同时每日服二次归脾丸，每次6克。
七日后，精神好转，腓肠肌痛消失，下肢及臀部仍有少许皮疹。效不更方，再过五日，皮疹全部消失出院。
出院后嘱服归脾丸、补中益气丸半年以巩固疗效。
其间虽有两次“感冒”，同时双下肢又见少量疹，进服上方数剂即愈。
随访至今，紫癜未再复发，“感冒”亦极少发生。
李某，女，35岁，干部，1982年7月15日初诊。
患者全身反复出现红疹已五月，红疹如针帽样大小，以下肢为甚。且每次月经量多，十余日方止。
在某医院诊断为原发性血小板减少性紫癜，曾用利血生、强的松等治疗，症状减轻，强的松每日30毫克，分三次口服，当减至每日5毫克时，病情又加重。
来诊时，适逢行经第二日，经色鲜红，夹少量瘀块，每日用纸壹包。双下肢、右肘关节及腰部可见散在出血点，呈暗红色，压之不退色。
伴有四肢倦怠乏力，动则短气，面色晄白虚浮，四肢不温，畏寒，胃纳呆滞，大便先软后溏，舌质淡胖，苔白润，脉沉细。
实验室检查：血红蛋白55克/升，血小板35×10⁹/升。
证属脾肾阳虚，气不摄血。治宜健脾补肾，调理冲任，补气摄血。
处方
先用黑地黄汤加减：熟地60克，北芪60克，炮姜10克，土炒白术12克，蕲艾12克，菟丝子12克，田七末2克（冲服），女贞子12克。连用五剂，月经渐少以至停止。
后改用归脾汤合左归丸加减：古林参10克（另炖），白术12克，云苓12克，元肉10克，当归10克，大枣8枚，萸肉12克，菟丝子12克，淮山18克，鹿角胶10克（烊化）。
连服12剂，全身未见新的出血点，原下肢、右肘及腰部出血点已吸收。血红蛋白上升至78克/升，血小板82×10⁹/升。
其后每逢经期即用黑地黄汤加减，平时则用归脾汤加减，连续治疗四个月，月经基本正常，偶见少量下肢皮下出血点，
血小板波动在80～120×10⁹/升，血红蛋白上升至105～110克/升，面色转红润，四肢温暖，精神胃纳均好。
后因患者闻说出血之后宜进服当归以补血，时值冬令，自服当归生姜羊肉汤数次，当归用量较大，约20克，且头尾皆入药，致使月经又增多，下肢出现大量皮下出血点。
余再用上述黑地黄汤法，并加血余炭、旱莲草以加强止血，服七剂即血止。后用归脾丸善后，并嘱避免辛燥及刺激之品，常用花生（连衣），大枣炖鱼鳔胶服。
随访三年，未见复发。
