曹颖甫治用“白虎汤”一案：高热反复发作加剧，后石膏加至八两，一剂而瘥

中医书友会

I导读：一患者受风寒后服用桂枝汤，汗出痛瘥，不料一日后忽转烦躁汗出、大渴引饮，处以白虎汤加减治之颇有效，然此后竟复发加剧，身热更高，烦躁更甚，最终仍守原方且加石膏至八两，患者服后大汗湿透衣襟而愈，不再复发！此案若由你来诊治，是否变易治法，如何思考？

—本文约1723字，预计阅读5分钟—

曹颖甫讲白虎汤证

作者/曹颖甫讲授，姜佐景笔记

作者介绍：曹颖甫（1868-1937），名家达，江苏江阴人，民国时期上海著名的中医临床家、中医教育家和词章家。曾任职于上海中医专门学校等，临证时善于经方，往往用峻方重剂起沉疴、愈痼疾。著有《伤寒发微》《金匮发微》《经方实验录》《曹颖甫医案》等。

曹颖甫师曰：

江阴缪姓女，予族侄子良妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风，自汗，脉浮，两太阳穴痛。投以轻剂桂枝汤，计桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。汗出，头痛差，寒热亦止。

不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱。因与白虎汤：生石膏八钱，知母五钱，生草三钱，粳米一撮。服后，病如故。

次日，又服白虎汤，孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：石膏二两、知母一两、生草五钱、粳米二杯，并加鲜生地二两、天花粉一两、大小蓟各五钱、丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。

共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。翌日停服。

至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。

因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。

适余子湘人在，曰：“论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重。”

第就白虎汤原方加石膏至八两，余仍其旧，仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。惟大便不行。用麻仁丸二钱，芒硝汤送下，一剂而差。

姜佐景按

白虎汤证有由直中天时之热而起者，有由自身积热而起者，若前案所引是也。有非直起于热，而由寒化热者，即由桂枝汤证转为白虎汤证者，若本案所言是也。

仲圣曰：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”是即由寒化热之明证。

本条之意若曰：

“有患桂枝汤证者于此，医者认证不误，予以桂枝汤。服汤已，应热退病除，但病者忽大汗出后，反大烦渴不解，脉且转为洪大。是盖其人素有蕴热，因药引起，或药量过剂所致。但勿惧，可以白虎加人参汤一剂愈之。其属有蕴热者，可以顺便除之；其属药量过剂者，此即补救法也。”

本条即示桂枝汤证化为白虎汤证之一例。

人多以桂枝、麻黄二汤齐称，我今且撇开麻黄，而以白虎合桂枝二汤并论之。

余曰： “桂枝汤为温和肠胃（若以其重要言，当曰胃肠）之方，白虎汤则为凉和肠胃之方。

桂枝证之肠胃失之过寒，故当温之，温之则能和；白虎证之肠胃失之过热，故当凉之，凉之则亦能和。

和者，平也，犹今人所谓水平或标准也。失此标准则病，故曰太过等于不及，犹言其病一也。

桂枝汤证肠胃之虚寒，或由于病者素体积弱使然，或由于偶受风寒使然，或更合二因而兼有之。

白虎汤证肠胃之实热，容吾重复言之，或由于病者素体积热使然，或由于由寒化热（即肠胃机能自起救济，一发而不能自已之谓）使然，或竟由直受热邪使然，或竟合诸因而兼有之。

来路不一，证状参差，而医者予以方，求其和则同。方药不一，而方意则同。

桂枝汤有桂、芍以激血，生姜以止呕，同是温胃。白虎汤之石膏、知母同是凉胃。大枣免胃液之伤，粳米求胃津之凝。余下甘草一味，同是和肠，防其下传。

两相对勘，一无遁形。试更妙为之譬，则患桂枝汤证者服桂枝汤，无异冬日啜咖啡茶。见白虎汤证者进白虎汤，不啻夏月饮冰雪水。温凉既得，舒适恰同。

此情至真，此理至明，虽三尺童子，闻之首肯。然则，幻镜拆穿，令人失笑，谁谓仲圣之道犹天高而地远耶？

吾师治白虎汤证之直起于热者，用白虎汤；治白虎汤证之由寒化热者，亦用白虎汤。无所谓伤寒，无所谓温热，是乃仲圣之正传。

乃温热家硬欲分伤寒、温热为尔我彼此，谓由寒化热者是伤寒，由热直起者是温热。然则，治伤寒之白虎汤证用白虎汤，治温热之白虎汤证曷不用其他神汤妙药，而终不脱石膏、知母耶？

是故所谓温热、伤寒之分，废话而已！废话而已！

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