再谈芍药甘草汤治疗癌症疼痛

再谈芍药甘草汤治疗癌症疼痛

原创 董洪涛 南宁选择

作者：董洪涛

癌性疼痛是中晚期肿瘤患者比较常见的一种临床病症，具备伤害感受性与神经病理性疼痛的特征，且随着患者病情发展，疼痛症状可呈现出间歇性或进行性加剧，对患者身心健康无疑造成了严重影响。据临床调查数据显示，新发癌症者30%-60%占比均会出现癌性疼痛。

芍药甘草汤源于张仲景的《伤寒论》，由白芍、炙甘草共两味药组成。此方又名甲乙化土汤，是仲景为伤寒误汗亡阳、阳复后脚挛急证而立，有缓急止痛、舒筋柔肝之效。

现代药理和临床研究，已经证实本方具有明显的镇静、镇痛、抗炎、止咳、平喘、解除横纹肌和平滑肌痉挛、抗变态反应等作用。

一、芍药甘草汤的三个作用

芍药甘草汤虽然药味极简，却具有多种作用：

其一，酸甘化阴。

芍药味酸，甘草味甘，《注解伤寒论》提到：“酸甘相合，用补阴血”。

其二，柔肝健脾。

肝主筋，肝阴不足，风木无制，横乘脾土，筋系挛急。本方用芍药柔肝养筋，复用甘草健脾益气，深谙“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之要义。

其三，缓急止痛。

芍药、甘草皆具备缓急止痛之功，两者相伍，可协同发挥作用，使缓急止痛作用更强而持久。

据《现代汉方医学大观》记载，综合芍药甘草汤的作用是“对横纹肌、平滑肌的挛急，不管是中枢性的或是末梢性的，均有镇静作用”。

据现代药理研究，芍药有中枢性镇痛和抑制脊髓反射作用；甘草有镇静和抑制末梢神经作用。

二、芍药甘草汤治疗癌症疼痛的经验

芍药甘草汤具有柔肝舒筋、缓急止痛之功效。实验和临床研究表明，只有较大用量的白芍与炙甘草按比例应用时才能产生明显的镇痛作用。

有学者临床应用如下剂量：白芍80克，炙甘草30克。研究证实，这样似可发挥该方最佳止痛作用。

这位学者治疗了85例癌痛患者，随机分组临床试验表明，单用曲马多对照组的43例患者，止痛有效率为76.7%，而治疗组患者在口服曲马多胶囊的基础上，同时予以芍药甘草汤，其止痛的有效率高达95.2%。两组对比，止痛效果具有极显著性差异(P<0.01)。据此统计，芍药甘草汤可以较明显增强曲马多胶囊的止痛效果。

与此同时，这位学者还观察到，无论治疗组还是对照组，所有入选患者均未产生明显不良反应，反映两方案治疗的低毒性。由此推出，芍药甘草汤联用曲马多治疗中重度癌性疼痛，具有协同增效作用，镇痛效果明显，作用持久，无明显毒副作用等特点，值得推广应用。

三、癌症疼痛的病因病机分析

癌症晚期往往会出现疼痛，甚至是剧烈疼痛。癌症之所以会导致疼痛，其成因很多，机制复杂。

从中医来分析，主要有两方面的因素：一是实邪阻滞、经脉不通、气血不畅，不通则痛；二是正气虚弱、脏腑失养，不荣则痛。

虽说疼痛作为机体受到伤害的一种警告，能使机体作出保护性反应，但长期剧烈的疼痛会给患者造成难以忍受的痛苦和折磨，因此及时镇痛是医生的重要任务。

但镇痛有几个要求：一是要求速效；二是要求越少毒副作用越好；三是要求没有成瘾性；四是要求有更长久的疗效。

我的思考是，芍药甘草汤基本上可满足以上这四条要求。

从取效速度来看，往往药入数分钟即开始产生止痛效果。若能配合针灸，则止痛更为迅捷，甚至可以针入而痛减或痛除。由此说，如果癌症晚期疼痛患者来应用汤药的同时，若能配合针灸，更能提高疗效。

从毒副作用来看，芍药甘草汤是非常安全的。卫健委公布的可用于保健食品的中药名单中即有白芍。而甘草是卫健委公布的既是食品又是药品的中药。显然，二药合用，即使用量大一些，安全性还是非常高的。

从成瘾性来看，芍药甘草汤完全不会成瘾。我临床应用此方治疗疼痛以及其他疼痛十数年，从未见到有人因服此方而成瘾的。

从疗效的长久性来看，芍药甘草汤往往可持续半天至一天。这样的疗效维持时间远远超过曲马多胶囊、吗啡等西药。

治疗癌性疼痛，西医主要是应用“三阶梯止痛疗法”，但长期使用镇痛剂毒副作用大，成瘾性、依赖性强，并受患者耐受性的限制，致使部分患者止痛效果欠佳。相比而言，中医在癌痛治疗方面具有取效迅捷，毒副作用小，成瘾性小，不易产生耐药性等优点。

四、从缓肝来论治癌性疼痛

综上所述，癌症晚期疼痛的病机或为不通，或为不荣。而不管是不通或是不要，总由气血运行失常所致。

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从中医来分析，肝主疏泄，即能调畅气血。显然气血的运行与肝关系十分密切。由此说，一切疼痛都可归因于肝失疏泄。

关于疼痛与肝的关系，在古代医籍中早有论述。《石室秘篆》云：“诸痛者皆属于肝”。《名医类案》亦言：“诸痛皆属肝木。”诚属经验之谈。

进一步说，肝藏魂，清代大医汪昂倡导“魂主知觉”之说。而魂属中医神、魂、魄、意、志五神之一，有司人体知觉之功用。显然，疼痛是一种知觉上的异常，这种异常与魂相关。若肝用不利、魂气受阻，就容易出现疼痛。

芍药甘草汤之所以能止痛，这源于此方能调畅肝之疏泄，从而安和肝藏魂的生理功能。芍药味酸，甘草味甘，二者合用，取酸甘化阴之意，益肝体，顺肝性，缓肝急，以柔制刚也。

《内经》明言：“肝苦急，急食甘以缓之，以酸泻之”。这句话可为芍药甘草汤治疗疼痛的立法依据。应用此方后，可以使肝之体用相得，从而发挥主疏泄以及藏魂的功能，于是气血运行条畅，肝魂得安，癌痛自然得解。

五、从调畅精神治疗癌性疼痛

我们都知道，疼痛会导致精神心理上的不适。而精神心理上的不适亦会诱发疼痛。

现代研究诊断，疼痛的发生可能与免疫功能低下、痛阈下降、痛觉过敏等因素有关。

我的思考是，就癌性疼痛而言，一方面癌症晚期患者容易产生各种紧张、焦虑、悲观、绝望等等负面情绪，而这些负面情绪会导致病人处于精神心理上的失衡状态。另一方面越是精神心理失衡，也就越容易出现疼痛。甚至可以说，精神心理失衡时产生的疼痛类似于幻觉，但于病人而言，这种疼痛的感觉却是实实在在的。

现代研究发现，芍药最主要的药理成分为白芍总苷，而白芍总苷具有抗抑郁、镇痛镇静等作用。进一步的研究发现，芍药甘草汤可通过抑制炎性反应和降低机体感觉神经元兴奋性以及缓解痛觉过敏来发挥镇痛作用。

从中医来分析，芍药甘草汤是入肝的，能缓肝之急。而肝主调畅情绪，当情绪处于紧张、焦虑、急迫等不适状态时，可用此方来缓解肝之急。由此则肝气得畅，气机调和，气为血之帅，气和则血和，于是气血和畅，诸痛自然缓解。

如此说来，芍药甘草汤之所以能治疗癌性疾病，除其本身有止痛效果之外，更能调畅肝气疏泄，从而达到情志调和，心理舒畅的效果。而这也是缓解疼痛的重要途径。

显然，芍药甘草汤治疗癌性疾病是有两个方面的功效的，一是止痛，二是调畅情绪。二者互相影响，相辅相成，从而达到最佳治疗效果。

六、应用四逆散来治疗癌性疼痛

综合以上分析，我的思考是，四逆散应该是治疗癌性疼痛的高效处方。其内含芍药甘草汤，此更有柴胡、枳实，更有调畅肝气疏泄的功效。

而且，不管是不通则痛，还是不荣则痛，都有应用芍药甘草汤的机会。就不通而言，芍药甘草汤能调畅肝主疏泄的功能，从而调和气血；就不荣而言，芍药甘草汤能酸甘养阴，从而养肝之体，补肝之阴，敛肝之用。

四逆散为《伤寒论》治少阴热化四逆证之名方，由柴胡、芍药、枳实、甘草组成。

从临床来观察，大多数的癌性疼痛患者多表现为气机不畅，气血阻滞的病理机制，特别是与气机功能关系密切的脏腑，如肺癌疼痛常表现肺气不降，食管癌和胃癌疼痛常表现胃气上逆，肝胆系统癌症和胰腺癌疼痛常表现肝气不疏，大肠癌疼痛常表现腑气不通等。

显然，要想有效治愈癌性疼痛，应以调理气血为大法。

而四逆散具有疏肝理脾、透解郁热之功，尤其适合于证见气血郁结、痞闷胀痛的患者。

我的思考是，四逆散治疗癌性疼痛的机制主要在于调理中焦气机。中焦为气机升降之枢，若中焦阻滞，气机不利，则疼痛发生。

四逆散方中柴胡疏肝解郁，调畅气机，又可升阳透热，使郁热外透；白芍柔肝，缓急养阴，使邪热外透而不伤阴，并可籍其酸敛之性，收脾气之散乱，肝气之恣横，与柴胡为伍，一散一收，相辅相成，同为理肝之用；枳实行气消痞，理脾导滞，与柴胡相合，一升一降，可加强疏肝理气调中之力；甘草益气扶正，调和药性，且白芍、甘草相配，又可缓急止痛。柴胡、白芍药以治肝，枳实、甘草以治脾。

药虽4味，相得益彰，肝气疏而脾气健，升降调而气血和，枢机运转，气机宣畅，疼痛遂除。

后世医家在该方的治疗基础上拓展了它的使用范围，如日本汉方研究者认为，方中加入陈皮、半夏可增强其止痛安中、调整胃肠道功能，缓解痉挛，提高痛阈，有助消化、促排泄的功能，可治疗胃肠道各种器质及功能性疾患引起的腹痛、腹胀、大便不畅以及自律神经功能紊乱等疾患。

我的思考是，癌性疼痛多见于癌症的晚期，患者全身情况较差，疼痛敏感，同时伴有精神情绪及营养不佳，此时应用四逆散，即可改善患者的情绪，兼能缓急止痛。若能在方中再合入二陈汤，即加陈皮、姜半夏、茯苓，则可以调整脾胃气机升降，从而使脾能升，胃能降，气机归于平衡，不但可以取得更好的止痛效果，更可以改善体质，从而明显提升患者的生存质量。

但要注意的是，要达到高效止痛的效果，还是需要加大芍药的用量。

癌症的病机非常复杂。除了要止痛之外，还要根据其病机而灵活合方。比如，若气虚明显者可合四君子汤，血虚明显者可合用四物汤，血瘀明显者可合膈下逐瘀汤加减，湿热明显者可合三仁汤加减，肝肾阴虚者可合用一贯煎加减……

如此则能标本同治，既可止痛以缓解症状，提升生存质量，又可整体改善体质，以促进癌症康复。

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