清宫御医运用“大黄”实录，有胆又有识，不会、不敢用者必看！
张文高 中医书友会
I导读：大黄是临证常用中药，从张仲景开始，若干临证大家都有独到经验。作为宫廷御医，应用泻下之大黄，往往比较谨慎，但也不是禁区。从宫廷医案中研究御医应用大黄，更能看到恰当合理应用大黄的思路，值得关注与学习。
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谈谈御医对大黄的应用
作者/张文高
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简介：张文高，男，1943年10月生。三世中医传承，山东中医药大学中医内科教授、中西医结合临床博导，曾被聘广州中医药大学兼职教授、博导，北京市鼓楼中医医院京城名医馆特聘专家。1982年起师从陈可冀院士，终身享受国务院政府特殊津贴专家(1993年始)，山东省专业技术拔尖人才(1995年)，首批山东省名中医药专家(2003年),中国药膳研究会首席专家(2017年)。1978年起在山东中医药大学与山东省中医院工作迄今45年。曾任山东中医药大学科研处处长14年及中西医结合系主任等职。目前分别在山东省中医院名医堂和北京市鼓楼中医医院京城名医馆出门诊。曾任世界中医药学会联合会老年医学专业委员会首届副会长；中国中西医结合学会第五届常务理事，中国中西医结合学会心血管病专业委员会第三届副主任，养生学与康复医学专业委员会一、二届副主任；中国药膳研究会专家委员会常务副主任等。通过鉴定的科研成果20余项，获第20届日内瓦国际发明展览银牌奖及国家级与省部级科技奖10项。培养博士10名、硕士研究生28名。编著或主编专著与丛书14部，副主编著作8部；刊物发表论文200余篇。临证专长心脑血管疾病，老年病，内科杂病，以及中医药养生保健、药膳食疗、中医药外治等。
大黄，这是一种公认的苦寒通下、破瘀泻火的猛峻之药。如果说在宫廷中大黄也是一种常用且耗用甚多的药物，甚至于皇帝、后妃等也常使用，不少人可能还难以置信。然而，从大量的宫廷医药资料来看，实际情况确实是如此。
宫廷之中常用大黄
据宫中档案记载，同治六年正月初一至三月二十九日的三个月中，外传咀片药共一百三十五味，计重六百九十三斤五两八钱。其中大黄与熟军（熟大黄）合计用九斤，从数量上来看仅次于蜂蜜、灯心、麦冬、神曲、山楂、薄荷、麦芽等七味，列第八位。
以后的三个月中，外传咀片药共一百三十一味，计重一千三百四十四斤十五两二钱五分。其中大黄与熟军合计为十九斤四两，占第十位。由此可见大黄在宫中耗用量之大，实在超过一般人的想象。
御医之所以注重使用大黄，是由该药的功效和临床应用，以及宫中帝、后等人患病的某些特点所决定的。本药性寒苦泄，入脾、胃、大肠、心包及肝经，具有泻下通便、攻积导滞、泻火凉血及破血逐瘀通经等功效。
早在《神农本草经》中就记载有大黄多方面的功效：“主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
由于大黄有广泛的治疗作用，宫中上至皇帝、太后，下至宫女、太监，不论是花甲老人，或是幼童，凡有里滞内存，或实火血热，或瘀滞经闭等症，御医处方中常以大黄为重要之药。
特别是宫中后妃等人，终日饱食肥甘厚味，又四体不勤，很少活动，大多有食滞肠胃、腹胀便秘等症。因此常用大黄通腑导滞以治病，实与御医治疗对象之生活饮食、体质病证的特点有关。
攻积导滞、消导通利、清热泻火
大黄用于攻积导滞、消导通利，在宫中医案中属较多见者。这类医案多属里实之证，御医每以承气汤类方化裁治疗。
嘉庆年间御医用大黄
如嘉庆二十五年三月二十三日，二阿哥福晋因湿热积滞不清，脉息沉实，而服调中化滞汤（制香附、川郁金、枳实、酒军、黄芩、焦芍、厚朴、缩砂仁、楂炭、焦曲、木香、炒栀、甘草，引用干佛手、灯心，外加元明粉冲服）。当晚脉案记载：“服调中化滞汤一服，现已行动，无需再进二服”，改用“补中安胃汤调理”。
可见御医在运用通下之剂时注意中病即止，防止伤正。
大黄泻下导滞，效果可靠而迅捷，有谓：
“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军。”
宫中御医诊病，凡遇有应用大黄的适应证，不论老幼，纵然是“至尊之体”，亦能放胆使用。
慈禧太后患病用大黄
光绪三十四年三月，年逾古稀的慈禧太后患病“肝胃气道欠畅，蓄有积热”，而“眼目不爽，食后嘈杂”。御医张仲元拟调胃承气汤（酒军、元明粉、甘草），予慈禧“水煎数沸，空心温服”。此方清肝火，除积热，驱邪通滞，用之于年高体弱的慈禧，似属张子和所谓“若先论攻其邪，邪去则元气自复也"。
年仅六岁的宣统皇帝逊位前不久也曾用过大黄。宣统三年七月二十七日脉案记载：
宣统皇帝年仅六岁用大黄
皇上脉息左关沉弦，右关滑而微紧，寒湿稍化，惟胃口壅滞，尚未下行，以致腹中作痛，有时恶心，手心发热，口粘无味，谨以调胃化滞之法调理：
焦楂炭三钱，鸡内金—钱半，茯苓三钱，熟军一钱五分，引用一捻金一钱五分，水煎服。
由此可见，御医治病不仅谨慎认真，而且精通医理药性，十分注重实效，处方用药每以中病为准，倘有积滞，如大黄之类猛峻药亦应用不忌。可见御医并非只知滋补的平庸之辈。
凡有实热火邪或血热妄行之症，宫中御医也常用大黄治疗，以清热泻火凉血。如光绪朝总管崔玉贵（据说此人即把珍妃投下井者）脉案记载：
光绪朝总管用大黄
总管玉贵脉息左寸关弦数，右寸关滑数，伏热在内，肝气上逆，以致午后发热，呛咳胸痛，烦躁口渴，时作鼻衄，拟用泻热降逆之法：
黄连二钱，黄芩三钱，杏仁四钱，酒军四钱，引用白茅根二两熬汤煎药。
此方系《金匮要略》泻心汤加味，能泻火解毒，化湿泄热，凉血止血，治伏热内炽，迫血妄行之衄血甚为适宜。
大黄治下痢
宫中还常用大黄治疗下痢。痢疾古称滞下，多因肠胃滞热，或属湿浊阻滞中州。其治疗方药中常有大黄，以其清热导滞的功效，可治积滞泻痢、里急后重之症。
乾隆朝循嫔脉案&宣统总管外感下痢症
乾隆朝循嫔脉案记载：“脉息沉弦，系暑湿留滞凝结，今因外寒所困，以致身热酸软，腹胀满闷，大便下痢，议用香连仓廪汤”，药用羌活、独活、柴胡、苍术、赤芍、厚朴、木香、黄连、生军、槟榔、枳壳。
本方除湿清热与行气导滞相结合，有“通因通用”之意，为宫中治湿热痢常用之法。
宣统二年五月，总管春恒患外感下痢症：“脉息浮滑近数，系胃蓄湿滞，兼受风凉，致成时痢，今用疏解调胃之法调治”，方中有酒军三钱，余有羌活、防风、荆芥、葛根、薄荷、花粉、酒芩、姜朴、枳实、槟榔、生草及鸡内金（药引）。
本方能解表清里，治疗外感风凉、内蕴滞热作痢者较宜。此方加减治疗三日即已收效，医案谓：“里滞颇化，下痢已止。”
大黄治闭经和月经愆期
大黄在宫中的另一重要应用是治疗闭经和月经愆期。宫中后妃等人常患月经病，所用调经方中常有大黄。据光绪年间的《老佛爷用药底簿》，大约在慈禧中年后所用的通经甘露丸，其中就有熟军。其用量与当归、莪术、三棱相等，仅次于香附而居第二位，可见大黄被用为通经调经之要药。慈禧所用的另一调经医方“乌金丸”，也含有熟大黄。
咸丰朝贞贵妃曾患“荣分未行”、“冲任之脉闭塞”，御医为她配活血通经丸常服，其中也有酒军。乾隆朝禄贵人曾患“肝肺饮热，气道不宣”，治疗后仍“荣分有热”，御医给予“凉膈调荣汤调治”。方中除酒军二钱外，尚有当归、赤芍、丹参、炒栀、黄芩、连翘、元明粉、枳实、生地、甘草及荷蒂（药引），有清热活血以调荣的功效。
御医处方中大黄的用量，多是每日二三钱，有时还要更多些。道光十一年十月十六日至十九日的四天中，祥妃曾用苍术二两，大黄二两，大约每日用大黄量达五钱之多。道光二十八年正月十一日佳贵人的医案中，也有用苍术一两，大黄五钱，配服平安丹的记载。更有甚者，道光十二年十二月初八日，四阿哥“用苍术一两，大黄一两，配平安丹调理”。从对大黄用量的掌握来看，也可见御医中不乏有胆有识之士。
药引与日常调理
宫中有时还以大黄作为煎剂的药引，这在一般临床是少见的。光绪皇帝有一次患病，“眩晕时轻时重，口渴耳鸣，左胁微痛，步履无力”，“脉息左部沉弦而细，右寸关沉滑”，御医张仲元等分析，“总缘阳气郁遏，腑气不通所致”，拟“宣郁化滞之法”，除用生杭芍、生桑皮、元参、菊花、瓜蒌仁、甘草、厚朴等药外，“引用元明粉一钱，后煎，酒军一钱五分”。硝、黄为药引，通腑降浊，在本方中起重要作用。
光绪二十一年闰五月，与珍妃同被降为贵人的瑾妃，患疟疾经治疗减轻后，曾服滋益化痰健中汤调理，其药引为郁李仁三钱与酒军三钱，可能与其有“大关防下有粘滞”的症状有关。除用于煎剂之外，宫中也常用大黄代茶饮，作为日常调理，有清热、通腑、健胃之效，所用剂量也有大至每日五钱者。
炮制有讲究
宫中应用大黄还十分注重炮制，就御医处方中所见，有生大黄（生军）、熟大黄（熟军）、酒制大黄（酒军）及大黄炭（军炭）等。
《药品辨义》谓：“大黄生用则能速通肠胃，制熟用酒，则性味俱减，仅能缓以润肠”。
宫中对大黄的运用符合传统的中药炮制理论，其中较多使用酒军、熟军，而生军、军炭较少用。
据近年的药理研究，生大黄小剂量即有明显的泻下作用，内服后很快出现泻下，次数较多，以稀便为主；酒炒、醋炒大黄泻下效力降低30%左右；酒炖大黄（熟军）泻下效力降低95%左右，且泻下出现时间明显延长，次数明显减少，多为软便，但其抑菌效力与生品相近，且无服生大黄后所引起的恶心、呕吐、腹痛等副作用；大黄炭几乎无泻下作用。
大黄炮制品泻下效力的变化，与所含泻下活性物质番泻甙等对热不稳定有关。据研究，大黄及其炮制品无论泻下效力强弱，在同等剂量下，其泻下物干重基本一致，且随给药剂量加大而泻下物增多。
因此酒军、熟军等既缓和泻下，减少副作用，又同样可达到排除肠内积滞或清热解毒消炎抑菌的目的。御医习用这两种大黄炮制品，对于体质较虚弱或慢性病而经常服药者更为适宜。从大黄炮制品的应用也可见御医用药之妙。
清代宫廷常用的大黄为主药的成药
清代宫廷中还常用一些以大黄为主药的成药，最有代表性的有清麟丸、九制大黄丸、三黄丸等。
清麟丸甚受宫中推崇，《清太医院配方》谓：“此药清气安神，专治男妇老幼三焦积热，五脏伏火，风热上攻，头目疼痛，咽喉不清，痰火吼喘，口燥舌干，脏腑积滞，二便不利，鼻口生疮，牙疼耳聋，嘈杂恶心，红白痢疾，鼻血溺血，肠红下血，热嗽痰实，宿酒停毒，胸膈不开，风瘫蛊胀，一切诸症，并皆治之。每服三钱，随症调引。”
宫中配制此丸，是用生大黄经复杂的炮制而得，要经过黄酒蒸、黑豆汁蒸、绿豆汁蒸、桃叶汁蒸、厚朴熬汁蒸、灰头菜汁蒸、麦芽熬汁蒸、香附熬汁蒸、车前草汁蒸、白术熬汁蒸、桑叶汁蒸、陈皮熬汁蒸、半夏熬汁蒸、牛乳蒸，每次蒸用汁浸一宿，计蒸十四次，蒸时均用松柏枝铺甑底，一次一换。
新松柏枝蒸毕，晒干为细末，炼蜜和丸，每年春夏间可配。如此制法亦载于宫中《丸药配方档》。目前市售的清宁丸，按《全国中成药处方集》所载“北京方”，与宫中配方基本一致，但其炮制方法却要较宫中简化得多。如果遵照宫中方法配制，也许能更发挥其特异功效，值得深入研究。
据《清太医院配方》及《丸药配方档》所载，九制香附丸由熟军、当归、火麻仁，用黄酒制，蜜和丸。
据称：“此药润脏腑，滋血脉，祛风痰，消滞火，调理肠胃，壅积痰滞，郁结不散，聚块疼痛，燥热不通，三焦火盛，呕吐噎膈，宿酒宿食，不能消化，并皆治之”。
又谓：“服经一月，痰滞尽消，精神爽健，夏月无困；三月耳目聪明，饮食多增；服经一年，百病消除。”
此说似有夸张不实之词，但大黄制剂可祛病保健并非不可信。山东省阳谷县有一位从事中医临床五十余年的赵凤金老大夫，在接近老年期后二十余年，每月坚持服清宁丸30至150克。据称，不仅能防病治病，“同时，对于增加食量，调和气血，健壮体质，亦收到意料不到的良好效果”。这位老中医认为大黄能通腑降浊，增进食欲；抗菌、抗病毒，增强免疫功能，调和气血，疏通经络，因而可作为老年抗衰延龄的药饵。
近来焦东海等人报告，经研究表明大黄能显著延长高脂血症豚鼠的寿命，似有延长致癌鼠寿命的趋向，对人体免疫功能有调节作用，能降低高胆固醇及高β脂蛋白血症。可见，大黄制剂的抗衰延年作用是有其药理基础的。
宫中还有一种三黄丸，是由大黄、黄芩、黄柏等量，共研细末，水泛和丸。
《清太医院配方》称本药“治三焦积热，咽喉肿闭，口舌生疮，心膈烦躁，小便赤涩，大便秘结；或平日过用辛热厚味，以致脾胃积滞，诸火上炎，一切实热有余之火，并皆治之”。
古方有三黄丸，如《千金翼》卷十九方，《太平惠民和剂局方》卷六方及《银海精微》卷上方，皆由大黄、黄连、黄芩三味药组成，其药味都与《金匮要略》泻心汤相同。清宫三黄丸则易黄连为黄柏，其泻三焦之火的功效基本一致。
清代宫中这几种以大黄为重要成分的丸药，主要适用于各种实热积滞便秘等症，对于气虚滑泻者或孕妇均不宜服。服用成药也要以辨证施治原则为指导，这是应引起我们特别重视的。
纵观清代宫廷医案中大黄的应用，其范围之广泛，炮制之讲究，剂量之斟酌，用法之多样，临证之配伍，均有其独特的经验。通腑泻下法的运用也成为清代宫廷医药的重要特色之一。由此可知，御医在宫中治病绝非囿于滋补一端，而是崇尚实效，颇具水平。这些都值得我们借鉴，并从临床和基础研究两方面深入探讨。
从宫中运用大黄的经验来看，本药不愧为历代医家所推崇的一味“出将入相”的良药，明代著名医家张景岳将大黄与附子列为“乱世之良将”，与“治世之良相”人参、熟地共称“药中之四维”，认为“病而至于可畏，势非庸庸所济者，非此四物不可”，这是颇有见地的。
但是，临床运用大黄时，还应特别注意病之虚实和禀赋体质等因素。
《本草崇原》谓：“西北之人，土气敦厚，阳气伏藏，重用大黄，能养阴而不破泄。东南之人，土气虚浮，阳气外泄，稍用大黄，即伤脾胃，此五方五土之有不同也。又总察四方之人，凡禀气厚实，积热留中，大黄能养阴而推陈致新，用之可也。若素禀虚寒，虽据证当用大黄，亦宜量其人而酌减，此因禀质之有不同也”。
结合御医们的实践经验，可知正确运用大黄的关键在于注重辨证，且又有胆有识。有谓：“治者不可畏而不用，亦不可忽而妄用”，很值得我们体味。
