IgA肾病不难治，辨对证型用对方，3个多月治疗，2年没复发

IgA肾病不难治，辨对证型用对方，3个多月治疗，2年没复发

原创 尹德海

我的一个IgA肾病女患者，46岁，2018年10月来到协和门诊挂了我的号，她主要是反复出现蛋白尿、血尿4个多月。4个月前，因为发热、鼻塞流涕、咽痛自己买了百服宁,服用后症状减轻，但感觉腰膝酸痛明显，尿液见泡沫，而且颜色较深，所以去当地医院诊治。尿常规显示：尿蛋白+++，红细胞+，在当地医院肾穿刺，明确诊断为IgA肾病，服用强的松及肾炎康复片、中药煎剂治疗，疗效不是很明显。问诊时，她说近1个月来出现咽干，腰酸膝软，全身乏力，午后潮热，心烦急躁，眼睑浮肿，食欲一般，尿液仍有泡沫尿，能查出血尿，大便干燥，睡眠差，在其他医院检查24小时蛋白定量1.1g。血压正常。我让她再次查了尿，显示尿蛋白++，红细胞4~6/HP，白细胞3~5/HP。我看她舌尖发红、舌苔薄、舌体胖，舌边见齿印，脉细数。根据病史和舌脉情况，辨证为：脾肾两虚，阴精亏虚，阴虚则阳亢，虚火灼伤脉络，导致血尿。肾虚精亏，肾虚导致腰酸不适，阴虚内热引发午后潮热、心情烦躁、大便干结，睡眠差，脉细数，这些都是心火亢盛的症状。

治疗我给她开了健脾益肾、滋阴清热、祛瘀止血的方子。方子组成如下：生地12g、金银花15g、苍术15g、白术15g、茯苓15g、枸杞子20g、女贞子15g、墨旱莲15g、龙葵30g、知母9g、黄柏9g、米仁30g、米仁根30g、首乌12g、生蒲黄(包)15g、参三七9g、槐花30g、酸枣仁30g。叮嘱他水煎服，每天1剂，早晚分服。连服14剂，同时服强的松，和金水宝，每次3片，1天3次。2周后患者复诊，查尿常规显示：尿蛋白+，红细胞2~4/HP，白细胞-。她说，感觉口苦，于是我给他调方加龙胆草6g，继续服用。之后连续调方治疗2个月，强的松逐渐减量，患者病情趋于稳定。之后复查，显示尿蛋白-，红细胞0~2/HP，24小时尿蛋白定量0.75g，除了腰酸不适,，其他症状都没了。于是我给她调方加川断15g、狗脊15g，继续煎服。1个月后复诊，尿液检查提示正常。我让她继续服中药，重在补益脾肾、清热活血，提高免疫力，同时强的松继续减量，以维持剂量服用，随访2年，没有复发。

IgA肾病，对于病程较长、持续镜下血尿，或者兼有蛋白尿的患者，以气虚挟瘀型或者阴虚挟瘀型比较多见。所以，“祛瘀止血”是关键的治疗方法，其中不同的病理表现，其治疗的侧重点也不同。比如，对局灶性、节段性肾小球硬化的患者，重在活血化瘀；对系膜增生的患者，则重在清热解毒。祛瘀止血中药，可以用大小蓟、益母草、马鞭草、生蒲黄、茜草、参三七等。在急性感染时，要根据“急则治其标”的原则，给予清热解毒，或者芳香化湿、清利湿热的方剂，迅速控制上呼吸道或者肠道或者泌尿道感染，可减少抗原的侵入，明显改善血尿及蛋白尿，有利于病情缓解，达到邪去正安的目的。另外，因该重视患者全身阴阳平衡，和脏腑功能的协调，提高免疫力，改善患者体质，扶正祛邪。

IgA肾病，在中医学中属于“尿血”、“虚劳”的范围。血尿为主要症状的IgA肾病患者，病因大多与火、气有关。如《景岳全书》指出：“动者多由于火，火盛则逼血旺行；损者多由于气，气伤则血无以存”。所以病因一般有：①外感风热，风热外袭入里，热蓄肾和膀胱，络脉受损，营血妄行，血不循经外溢为尿血；②患者肾阴不足，阴虚内热，或劳倦过度，损伤脾气，气失统摄，血无归所而尿血；③烦劳过度，耗伤心阴，心火亢盛，移热小肠，迫血妄行而尿血。

蛋白尿为主要症状的IgA肾病患者，多因“精气下泄”所致。精气宜藏不宜泄，脾主统摄升清，肾主封藏，如果脾不摄精不升清，肾不藏精，可使精气下泄而见蛋白尿。所以病因一般有：①先天不足，禀赋薄弱，又未及时调补，或素体虚弱，易患疾病，病后体虚不复，致脾肾两亏；②烦劳过度，形神过耗，或饮食无度，饥饱不调，损伤脾胃。此外，外感六淫，迁延失治，邪气长久停留，正气耗伤，也可能导致精气下泄。IgA肾病病程进展慢，六淫或劳倦内伤常成为主要诱因。患者刚开始多为邪实，可见风热外感证。病程长了，气阴不足，可见肝肾阴虚及脾肾气虚证。气虚易夹湿，阴虚生内热，湿热互结也成为气阴两虚常见兼夹的邪实。病程久了，必然有瘀滞，所以也会多见瘀血。

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