谢相智丨眩晕反反复复，或许也要“减肥”
中医书友会
以下文章来源于五味经方 ，作者谢相智
—本文约2132字，预计阅读6分钟—
“除燥”的本质是在“治心”，心强而万物生机
作者/谢相智 白术
本文转载自公众号“五味经方”
案23丨眩晕案
患者女，71岁，主因“反复眩晕1年余”求诊。
患者1年前无明显诱因出现头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐，后背发热，呕吐物为胃内容物；反复发作，持续2-3天缓解，几乎每周发作一次，每次持续3天左右。曾多次在当地医院中、西医诊治无效，后外出多地请中医专家诊治，仍然无效。患者及家属甚为苦恼，在其女儿推荐下求诊。
有高血压病史，服用氨氯地平治疗。
刻下症见：头晕，头沉，后背发热，心悸，汗出，腿凉，纳可，夜寐可，二便调；形体肥胖，面色略萎黄，精神可，有暗斑，手背暗斑。
身高165cm，体重75kg
舌黯，有瘀斑，苔白，脉沉小硬。
我们单纯看患者的症状：“头晕，头沉，视物旋转，后背发热，心悸，汗出，腿凉，呕吐胃中食物”，
其实挺好判断，《伤寒论》条文就有记述：
“第82条，太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
或者《金匮要略》中有言：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
从症状上来看，真武汤和苓桂术甘汤都挺合适。
或者从《辅行诀》的角度看，患者脾实——呕吐胃中物的指征很明显，用泻脾汤：附子、干姜、甘草，似乎也可以。
但从我临床经验出发，我觉得这样处理还不够，用上苓桂术甘汤、真武汤或者泻脾汤，加减治疗，眩晕的症状应该会缓解，但有可能还会持续复发。
复发的原因在哪呢？
第一个是患者的“燥实”未得到深层的处理，这一点从望诊患者“面色萎黄、暗斑、腹大”可见，加之患者眩晕一年有余，其燥实应该是比较深的。
再者，患者舌象也暗，脉象还“小硬”，这都是我们之前总结过的“燥病”和“痿病”的指征。
参考文章：
摸上患者的脉后，要先诊察脉象的“大小”和“软硬”
再谈如何减肥？三个月时间，血糖从11.3降到6.2，减重12斤
所以，我还是从“治燥”与“治痿”的角度去处理，用“咸甘辛法”为主去处方。
我们先比较一下“咸甘辛法除燥”和苓桂术甘汤、真武汤、泻脾汤的差异。
苓桂术甘汤：茯苓（甘味）、桂（辛味）、白术（甘味）、甘草（甘味），以辛甘味为主，茯苓会带有“咸”味的力量。
真武汤：茯苓（甘味）、芍药（酸味）、生姜（辛味）、白术（甘味）、附子（辛味），也是以辛甘味为主。
小泻脾汤：附子（辛味）、干姜（辛味）、甘草（辛味），还是辛甘味为主。
而“咸辛甘”除燥法，则是在辛甘味的基础上，加上“咸味”的力量。
一方面咸味药补心：心德在软，以咸补之（《辅行诀》）。咸味药补心，就像人体的“太阳”，可以为君主之心提供动能。
另一方面咸味药泻肺，典型的代表是承气汤——厚朴、大黄、芒硝，都是咸味药。
咸味药软坚化结，可以清理肠道、血脉的瘀滞和污垢，瘀滞和污垢清理了之后，心脉的力量会更加稳定和强大，其亦是在治心。
所以，我会说“除燥”的本质是在“治心”，心强而万物生机。
因此，对于此患者，我依然以“咸甘辛”法为主处方：
玄明粉7（咸）（冲服，一天冲一次）
肉桂5（辛），干姜10（辛），厚朴12（咸），枳实12（酸辛），茯苓12（甘咸），黄芪12（甘辛），炒白术12（甘苦），酒萸肉12（酸辛），丹参12（咸苦），制远志4（咸苦），生山楂30（酸咸），焦槟榔12（辛），炒神曲12（咸辛），麦芽12（辛），炒莱菔子12（咸）
9付，水煎服
医嘱：
忌牛奶、酸奶、冷饮、啤酒、水果；
忌饱食，保持空腹，减重成功，病即愈。
患者五日后微信告知：服药至第三天时眩晕发作一次，以往都是三天而愈，此次眩晕仅半天而愈。
半月后复诊：
患者及家属非常高兴，自诉困扰一年的头晕无再发作，偶有头闷，后背热缓解，偶有心悸，仍有自汗出，无腿凉。
服药后出现明显腹泻，大便3-5次，体重减轻3Kg。
仍以咸甘辛为主，加酒大黄，去麦芽、神曲、远志，并加天花粉、五味子，以增强酸收之力。
半月后三诊：
无头晕发作，大便每日3-4次，体重再减轻1.5Kg，无心悸，无后背发热；微汗出；身体很轻巧，腿凉好转。
上方去五味子，加皂角刺，牵牛子，增强咸味力量，处理更深一层燥实。
02丨思考
“燥病”在当今时代常见，见之于形者，以“肥胖”多见，瘦人则以“硬、黯”为表现。
如何理解辅行诀的“燥病”？为何说它是解开疑难病的一把钥匙
望诊上常体现为：
“暗”（无光，无春夏）斑，“萎”（无华，无生机）。
舌诊上常见：暗、瘀斑、苔厚腻。
脉诊上常见：小或硬（秋冬之象）。
具体到诊疗过程中，对于此患者，我还会跟其提前说明：“眩晕与肥胖有关，减重眩晕即愈”，这样患者配合度会高，疗效更明确。
可作为诊疗的技巧之一。
同时，我也在考虑，上病者亦可上治，患者头晕、呕吐明显，以“吐法”顺其邪出，其病或亦可治。
但是现在的患者比较害怕“吐和泻”，你说我给你补补，大家都能接受，你说我让你拉拉，接受的人就少了很多，如果说我让你难受地吐吐，接受的人会更少，这是时代的局限。
可是，治病是反人性的，排病是带有痛苦的，以为轻轻松松病就能好，也是一种心里上的“燥”。
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